Из Мастерской

• Каждый терапевт должен задать себе вопрос: «Зачем я в этой профессии?» Часто ответ на этот вопрос звучит так: «Я хочу помогать людям». Но если это единственный ответ, то игнорирование других мотиваций в этой профессии может привести к тому, что работа становится миссией. Очень важно понимать, что это не миссия, это работа. И конечно, мы много вкладываем в эту работу: учимся, платим за личную терапию, за супервизию, мы становимся опытнее и готовы «причинять добро».

⠀

• Зачастую миссионерский посыл вылечить, изменить, улучшить мешает разглядеть многое в динамике, происходящей между терапевтом и пациентом. С одной стороны охваченность единственно желанием помочь и спасти часто не даёт нам почувствовать и оценить темп пациента, его истинный запрос и сопротивление, с другой, вложив в реализацию своего желания так много, мы тяжело переживаем, когда пациенты испытывают по отношению к нам негативные чувства, саботируют или обрывают процесс.

⠀

• Возникает соблазн эти негативные чувства не замечать или каким-то образом отыгрывать. Игнорируя мотивации власти, конкуренции, потребности быть хорошими и важными, потребности в заработке и успехе, мы скорее будем пропускать подобные явления и мотивации пациентов, перенос и его динамику и свои ответные реакции.

Мария Павлова

• Помимо места в своей психике, которое терапевт предоставляет пациенту, существует необходимость создать это место для него и на других уровнях — на уровне времени в расписании, места в кабинете и в каком-то смысле — в жизни терапевта. Договариваясь об условиях терапии, мы выводим отношения с пациентом на более формальную ступень, где становится ясно, что человек обращается к нам за профессиональной оплачиваемой помощью.

• Один из таких уровней — это создание физического пространства, важное как в очной практике, так и в работе онлайн. Терапевт берет на себя обязательство предоставить пациенту пространство, которое будет безопасным — с точки зрения вторжения других людей, звуков или элементов жизни за пределами терапевтической работы. Отсюда становится понятно, что терапевт не может вести прием из парка, кафе или в путешествиях. Для онлайн работы тоже важно, чтобы физическое пространство оставалось неизменным — например, лучше, чтобы фон за спиной терапевта был всегда один и тот же.

• Еще один уровень, о котором важно сказать — это время. Для каждого пациента мы выделяем время, которое будет для него стабильным и распознаваемым как свое. На этапе диагностических встреч это время, возможно, будет плавать, но при переходе в режим психотерапии мы должны предоставить пациенту постоянное время в своем еженедельном расписании. Если смотреть на аспект времени шире, терапевт обязан сообщить пациенту о запланированном отпуске или обучении как можно более заблаговременно, чтобы рамка времени оставалась понятной и устойчивой.

⠀

• Заботясь об этих условиях, терапевт создает так называемую оболочку терапевтического пространства, на которую могут опираться оба участника процесса. Винникот называл такую оболочку «холдингом», а Бион пользовался понятием «контейнирования», описывая создание защищенного места, где можно удерживать, выдерживать и обрабатывать происходящее в терапевтической работе.

Мария Павлова

Два человека сидят друг напротив друга в кабинете. Это два космоса. Какие правила регулируют взаимодействие между этими сферами, этими двумя космосами? Помимо правил кадра или рамки, здесь мы должны поговорить об этике, которая принята в профессии терапевта.

Говоря об этике, мы имеем в виду те правила, которые приняты в профессиональном сообществе и существуют в виде этических кодексов. Наша работа связана с людьми и предполагает некоторое исходное неравенство. Этика профессии предполагает, что мы не должны злоупотреблять этим неравенством никаким образом.

Этика так же как и контракт это одновременно и жесткая, и гибкая структура. В этических вопросах есть много таких, которые не могут быть разрешены универсальным способом, и тем не менее это правила, которые регулируют работу терапевта.


Один из примеров этических правил – терапевты не принимают подарки. Для этого существует гонорар, оплата труда, осуществляемая после каждой встречи. Если пациенты не понимают, за что же именно они платят, я говорю, что, по крайней мере, они платят за место и за время.
Еще одно этическое правило состоит в том, чтобы не использовать пациентов для удовлетворения своих потребностей, например, если кто-то из них обладает нужными терапевту связями. Здесь имеет смысл почувствовать неравенство нашего положения, ведь терапевт таким образом рождает информационный поток, материал, не тем как он думает о пациенте, а своими потребностями. Этого стоит постараться избежать.


Мы также не можем, согласно этическим правилам, встречаться с нашими пациентами по его или нашему желанию вне кабинета. Мы не можем работать в кафе, мы не можем приезжать в гости, мы не можем приглашать пациентов в гости к себе, мы не можем ходить к ним на свадьбы, но мне кажется, что мы можем ходить на похороны, ведь это возможность попрощаться.

Столкнуться с пациентом, особенно в небольших городах, можно совершенно случайно и в фитнес-центре, и в магазине. Такая случайная, не зависящая от вас встреча никак не повредит вашему контакту с пациентом, более того, материал такой встречи может быть обсужден в работе: переживания, фантазии и чувства пациента по поводу части личной жизни терапевта, которую он увидел. Мы не можем защититься от встреч с нашими терапевтами или пациентами в нашем коллегиальном сообществе, например, на конференциях, но в этом нет ничего особенного до тех пор пока мы держим дистанцию, достаточную для того, чтобы процессы не перемешивались. Единственное, что должно быть строго соблюдено это то, что встреча не может происходить по инициативе одного из нас. Не должно возникать дружеских, любовных отношений, потому что пациенты всегда находятся в том или ином переносе относительно своих терапевтов. Есть исследования, которые говорят о том, что чувства, связанные с переносом, после завершения глубинной длительной терапии не исчезают никогда. Терапевт остаётся важной фигурой. Когда я встречаю своего терапевта в сообществе, я испытываю трепет, радость, тревогу, прилив буйных чувств, ревность, если вижу кого-нибудь рядом с ним... Хотя казалось бы с момента нашего первого взаимодействия прошло уже 15 лет.

Каким образом этика не даёт нам злоупотреблять нашими пациентами? Хорошим примером будет постоянство места и времени и наше обязательство это постоянство поддерживать. Нарушением этики здесь будет, например, взять с собой работу в отпуск, переведя на время каникул пациентов в онлайн. Тогда терапевт эксплуатирует потребность своих пациентов в том, чтобы расставания не было. Он не заботится о ритме встреч и расставаний, о том, как пациенты научатся переживать расставание. Терапевт не хочет терять, условно говоря, заработок и везет с собой потребность пациента во взаимодействии. А ещё терапевт отрицает таким образом, что пациенты вообще-то вполне способны справиться с расставанием и с отсутствием.

Если речь идёт о цифровом кабинете, онлайн-офисе, мы также должны заботиться о том, чтобы место оставалось одинаковым, а связь была хорошей. Мы берём на себя это обязательство и этично эти обязательства выполнять. Возможно, это только один из новых этических моментов, связанных с работой онлайн, но об этом важно говорить.
Мы не можем принимать подарки, мы не можем встречаться за пределами своего кабинета, мы не можем дружить, спать с пациентами. Есть очень важные этические правила, и в каждой стране они связаны отчасти с законодательством, а отчасти с сообществом. Например, что из происходящего в кабинете считается конфиденциальной и всегда для всех закрытой информацией? Часто уязвимые места касаются детей, когда мы каким-то образом узнаём о насилии. Здесь имеет смысл сверяться с законодательством страны, где проживает пациент — имеют ли сотрудники полиции право на конфиденциальную информацию психолога из терапии. В России это регулируется законами об оказании психологической и психиатрической помощи.


Общее положение заключается в том, что от терапевта зависит, как он соблюдает конфиденциальность — физические условия нашего кабинета, обеспечение звукоизоляции, надёжность того, как закрывается дверь. Также от терапевта зависит, обсуждает ли тот своих пациентов с коллегами или родственниками — этого не должно происходить. Сейчас для этого есть достаточно способов, таких как супервизорские и интервизорские группы. Но даже принося на супервизорскую группу свои случаи, мы должны задумываться о том, как мы делаем записи и где мы храним, делаем ли мы аудио- видеозаписи для супервизии, получаем ли мы на это разрешение наших пациентов, а если не получаем, то почему.


Когда мы обсуждаем случай пациента на большой группе, то хорошо бы менять имя, выбирать похожий, но не тот же самый род занятий. Имена его родственников лучше тоже изменить. Не произносить фамилии. Иногда лучше чуть-чуть изменить возраст. Это всё важные этические вещи, в том числе по отношению к нашим коллегам.


Если вы работаете с ребёнком, и у вас есть родительские встречи, вы не можете сообщать подробности психодинамики ребёнка. Родителям вы можете рассказывать о результатах работы, о том, что требуется от родителей, как это будет сказываться на ребёнке, но вы не можете рассказывать интимные подробности родителям. Вы также не можете рассказывать подробности о плохо дееспособных пациентах их родственникам, если поступит такой запрос. Если вам звонят родственники ваших пациентов, тем более совершеннолетних, всё, что вы должны сказать в ответ на требование рассказать что-то о процессе: «Я не могу вас в это посвящать, у нас есть правило конфиденциальности, и я этих правил придерживаюсь». Если у вас требуют, угрожают, продолжают, то можете сказать, что «нам лучше закончить разговор, похоже, вы меня не слышите». Вы не имеете права рассказывать родственникам по запросу о своих пациентах.

Самый близкий для меня этический кодекс опубликован на “Площадке” — это этический кодекс Британской Ассоциации психологов. Для меня это самый полный за последние годы кодекс, возможно, он сейчас претерпел изменения в связи с дополнением этических принципов работы онлайн. Мне кажется, важно, когда кодекс есть под рукой. Конечно, сейчас мы не затронули всех положений этого этического кодекса, поэтому моя рекомендация — ознакомиться с ним самостоятельно.

Подводя итоги — что затрагивает этический кодекс? Он прописывает основополагающие этические ценности и принципы, вытекающие из этих ценностей в работе с клиентами. Этический кодекс обычно описывает правило конфиденциальности, правила, связанные с границами работы. Этический кодекс описывает, что это именно работа, профессия, и психолог должен знать, что он не занимается спасательством, не может излечить весь мир. Этический кодекс пытается словно бы упаковать нашу терапевтическую грандиозность.

Мария Павлова

Давайте поговорим о задачах диагностики в психотерапии, о том, когда и на чём мы фокусируемся в этом контексте и для чего мы это делаем.
Как правило, для диагностических консультаций имеет смысл отводить несколько первых сессий. Каждый психотерапевт выстраивает это по-своему, но все же средний диапазон количества диагностических сессий — от 3 до 10 встреч.
На первой встрече мы знакомимся и договариваемся, в каком режиме будут происходить первые консультации. Первая встреча проходит по-разному с разными пациентами. Если получается, то мы с первой встречи начинаем внимательно прислушиваться к самим себе и к своему первому впечатлению — позже оно будет многое определять. Мы пытаемся на первой же встрече помочь пациенту сформулировать запрос или, по крайней мере, пытаемся услышать запрос. Если запрос ясен и звучит очень чётко с самого начала, то я обычно интересуюсь у пациентов, как они видят нашу дальнейшую работу. Чаще пациенты не так уж четко определяют свой запрос, и наша задача — внимательно слушать и помочь сформулировать его запрос понятным для нас обоих образом. Делая это, мы одновременно проверяем, правильно ли мы слышим пациента и может ли он правильно услышать нас. Мы также проверяем, способен ли наш пациент взять себе что-то из услышанного, воспользоваться этим. Все это является диагностичным.
Свою задачу на первой консультации я вижу в том, чтобы посмотреть, как пациент в дальнейшем будет обходиться с тем, что я попробую ему предложить. При этом, безусловно, эта встреча должна продемонстрировать безопасность пространства и мой доброжелательный интерес.
Дальше я уже много лет применяю диагностическую схему, предложенную Джеймсом Бьюдженталем, наслаивая на нее другие диагностические принципы. Бьюдженталь предложил рассматривать в диагностическом поиске на первых консультациях четыре аспекта.
Первый аспект — забота пациента. Джим описывал это, как попытку понять, какую боль, какое страдание приносит пациент. Другими словами, мы думаем о психической боли, которая привела этого человека в наш кабинет, мы думаем о том, в контакте ли он с ней, как она проявляется, как она влияет на жизнь пациента. Например, очевидно, что депрессивный пациент принесёт много боли, которая захватывает его целиком, а нарциссический пациент тоже пришёл с некой болью, но еще не факт, что он нам ее покажет сразу.
Второй критерий, который Бьюдженталь предлагал оценивать, это надежда: надежда, что поймут, что боль можно уменьшить. Мы наблюдаем, присутствует ли в пациенте надежда и если да, то где она будет размещена — в самом пациенте или она будет полностью переложена на терапевта.
Третий аспект, на который Бьюдженталь предлагал обращать внимание, это способность к интроспекции. Это попытка понять, где у пациента расположен локус контроля: воспринимает ли он себя как жертву обстоятельств или же чувствует собственную ответственность, а возможно, что он вообще не в контакте с этими внешними обстоятельствами. Мы замечаем способность к рефлексии, которая может быть выражена в вопросах к себе, например, «Зачем мне это?». Трудными пациентами в этом случае будут те, у кого весь локус внимания снаружи и которые совсем не отдают себе отчёт в том, что они существа психические живые.
Четвертый аспект — это способность к инвестициям, то есть способность инвестировать (вкладывать) время, деньги, физический ресурс, доверие в предстоящий процесс, в место и в терапевта.
В соответствии с тем, как выражен каждый критерий, мы создаем картину того, куда будут направлены наши терапевтические усилия. Например, пациент с огромным объемом боли будет нуждаться в том, чтобы размещать эту боль, чтобы ему помогали понимать, из чего она состоит и выдерживать ее. Далее, там, где очень много боли, может быть очень мало надежды, и тогда мы будем вкладываться в то, чтобы этой надежды стало больше. В другом примере, без способности пациента к интроспекции наша работа превратится в хождение по фактам его внешней реальности, о которых мы знаем только через его восприятие. И каждый раз на этом пути, зная о том, что пациент не способен к интроспекции, мы будем пытаться сделать еще одну попытку научить этого пациента рефлексировать про себя.
Эта диагностическая схема является процессуально-ориентированной, то есть она не предложит нам готовых ответов сию же минуту, а будет разворачиваться в режиме нашего контакта с пациентом на протяжении какого-то времени.
Для чего мы проводим диагностику? Во-первых, мы пытаемся понять, каково нам будет работать с этим пациентом. Мы будем прислушиваться к своим реакциям и думать, так ли на этого пациента реагируют другие люди. Во-вторых, диагностика будет показывать нам точки приложения усилий. То есть диагностика дает нам первые предположения о сути работы, о спектре и фокусе терапевтических усилий и размышлений. Диагностика даёт нам понимание, каков будет наш контракт, наш ритм работы с этим пациентом. Диагностика позволяет нам понять, как долго мы будем работать с этим пациентом, сколько потребуется места, сил и времени.
Когда мы сделали первые внутренние шаги диагностики, представили себе с какой психической структурой и основными паттернами мы имеем дело, в нас появляется гораздо больше уверенности, а также психической возможности ждать вместе с пациентом, ждать и делать рутинную работу в процессуальном формате здесь и сейчас, прорабатывая защиты, отношения и так далее. Таким образом, диагностика позволяет нам как терапевтам не ставить внутри самих себя нереалистичных задач, не соблазнять на это пациентов и не соблазняться тем, чего пациенты хотят от нас. Диагностика позволяет нам оставаться в реальности возможного.

Мария Павлова

Психотическая и невротическая структуры личности - это крепкие, сформированные структуры, имеющие свои грани жёсткости. Французский психоаналитик Жан Бержере говорит, что именно эти рёбра жёсткости задают структуру психики и то, относительно какого конфликта она структурирована, определяет её неизменность. В невротической структуре основным незыблемым элементом является организация Я вокруг генитальности, вокруг Эдипова конфликта.

Стадия Эдипа или эдипального развития начинается лет с 3-4 и длится до 5-6. Появляется интерес к той области, которая приносит при контакте самое большое удовольствие - это область гениталий. Ребёнок обнаруживает, что девочки и мальчики, мужчины и женщины, отличаются друг от друга. Мальчикам это дает чувство гордости и всесилия, потому что у них есть видимый орган. У девочек появляются сомнения – а так ли я хороша, ведь мой орган невидим, есть ли он в принципе? На этот счет у детей появляются разнообразные фантазии. Но прежде всего продолжается исследование собственного тела и понимание, что прикосновения к гениталиям дают некое мимолетное удовольствие.

Ребенок, замечая различия, задумывается о них и появляются признаки идентификации с родителем своего пола - “я такой же как папа, я такая же как мама”. Вместе с идентификацией с родителем своего пола возникают любовные претензии к родителю противоположного пола. Но и с этим родителем ребенок стремится идентифицироваться, потому что оба родителя сейчас самые важные люди в его жизни.

Проходит время, дети растут, их мозг развивается, улучшается социальная сеть взаимодействий, разворачиваются истинные эдипальные конфликты, связанные с инцестуозными намерениями к родителю противоположного пола или к родителю своего пола - в случае параллельно существующей негативной части Эдипа. Соответственно возникают конкурентные отношения с родителем своего пола или с родителем противоположного пола в параллельном негативном Эдипе. “Негативный” здесь не значит “плохой, ненормальный”, это естественный процесс. Позитивная часть Эдипа связана с родителем противоположного пола, негативная часть Эдипа связана с родителем своего пола. И в том и другом случае инцестуозное влечение ребёнка связано с гениталиями, твердо направлено на выбранный объект, сопровождается тревогами, связанными с потерей любви родителя другого пола, а также с агрессивными импульсами в адрес конкурентного родителя, хотя и здесь он будет бояться потерять любовь. Ребёнок попадает в треугольник. Он не собирается отказываться от своих желаний, где-то глубоко внутри себя он всеми правдами и неправдами собирается заполучить себе всё. Здесь тоже возникает конфликт, потому что он не сможет очаровать и жениться/выйти замуж за обоих родителей.

Ребенок будет вынужден на каком-то этапе признать несколько важных вещей. Первое - что пола два, и он может обладать только одним полом, своим, то есть либо женским, либо мужским. Уже на самой эдиповой стадии ребёнок так или иначе признаёт принадлежность к своему полу, у него появляется полоролевая позиция, из которой он фантазирует о родителях. Второе, с чем придётся столкнуться ребёнку на эдиповой стадии, это страх наказания. Если мы рассматриваем позитивную сторону Эдипа, то девочка уже «кастрирована» отсутствием пениса или «слишком маленьким клитором», будет «наказана» матерью за то, что претендует на отца, наказана потерей любви, в каком-то смысле - потерей материнского объекта. У мальчика это будет страх потерять отца и быть наказанным отцом, то есть страх лишиться буквально, как когда то в фантазиях лишилась девочка, органа, символически нагруженного властью и могуществом пениса, то есть страх кастрации. В детских фантазиях нет пока места знанию реального значения кастрации (лишения не пениса, но мужских половых желёз - тестикул).

Этот страх (кастрации) будет ключевым в формировании очень многих симптомов. Ребёнок или инфантильная психика будет всё время метаться - накажут или не накажут, будет часто переживать вину со страхом наказания или с выбором самонаказания разными способами.

Здесь зарождаются многие детские и взрослые страхи, взрослые симптомы, потому что инфантильная психика будет стремиться вытеснить (кастрационный) страх, чтобы его не переживать и не сталкиваться с тем, что за инцест наказание действительно положено.

Если все благополучно, эдипова стадия завершается признанием того, что пола два, но я - носитель только одного пола и не могу обладать вторым полом одновременно в своем собственном теле и в своей психике; признанием разницы поколений или иначе - невозможности претендовать на родителей как на своих любовников, потому что у родителей уже есть пара, и ребенок из этой пары исключён.

Последний аккорд завершения Эдипа - это формирование супер-Эго, которое включает в себя взрослого, зрелого по сравнению со всеми предыдущими стадиями. Оно включает в себя запрет на инцест, а вместе с этим - запрет на многие инцестуозно-обусловленные преступные действия – украсть, убить, и так далее. Отсюда начинается латентный период. Дети начинают интересоваться социальной самореализацией, сверстниками, появляются новые важные взрослые, отличные от родителей, в виде первой учительницы, тренеров, других фигур. Это спокойный латентный период, который длится до следующего возрастного кризиса - пубертата, когда начнет меняться тело, а свой уже присвоенный пол даст о себе знать физиологическими изменениями. В подростковом возрасте ребёнок может дозавершить конфликты, которые сформировались на предыдущих стадиях.

У каждого своя судьба, своя история Эдипа, у каждого невротика своя невротическая структура. Главным здесь является то, что структура организована вокруг Эдипа и эдипальных, хотя бы в своей перспективе, конфликтов. Невротическая структура предполагает сформированность внутренних объектов и достаточно важных отношений с ними, привязку влечений к объектам, разграничение реальностей внешнего и внутреннего миров. В невротической структуре достаточно прогрессивны и вторичные процессы - процессы переработки и осмысления через взаимодействие с родителями, через игру, через рисунки, учёбу. По сравнению с психотической и пограничной структурами эти процессы достаточно зрелые.

Невроз возникает тогда, когда отсутствует работа горя по поводу эдипальных тем. Невроз – это когда пациенты всеми правдами и неправдами защищаются, вытесняя свои инцестуозные желания и фантазии, избавляются от них через вытеснение в бессознательное. Для чего пациент это будет делать? Для того, чтобы защититься от инцестуозной тревоги, чтобы не сталкиваться с последствиями своих инцестуозных желаний, наказанием и гореванием о том, что реализовать эти инцестуозные желания невозможно. Сказанное подводит нас к тому, что невротик - это существо ненасытное. Он снова и снова испытывает желания, которые не могут быть удовлетворены. Вытеснив инцестуозные желания, он их трансформирует в желания своего либидо, в бесконечные требования, непонимание, чего он на самом деле хочет, в ненасытную погоню за этим удовлетворением. Эта ненасытность будет хорошо проявляться в переносе, если вы сможете организовать для этого терапевтический процесс. Проработка невроза возможна только через работу с переносом. Такова невротическая структура. В ней все сохранно, все цело и наполнено, но существует ненасытность желаний, которые не идентифицируются как инцестуозные, и в этом есть препятствие тому, чтобы быть счастливым с реальным, неинцестуозным, партнёром.

Мария Павлова