Из Мастерской

Цикл статей

Автор Мария Павлова
О личности терапевта
  • Сегодня мы будем говорить о терапевте, о личности терапевта, как об основном инструменте психотерапевтической работы. Об этом не так много говорят в обучающих программах. Сами начинающие терапевты часто больше заинтересованы в том, чтобы знать теорию, знать техники, и опираться на теорию и техники для того, чтобы эффективно работать.

  • Но сначала перед знаниями, перед техниками, перед какими-то конструктами, мне кажется важным понимать, что терапевт, то есть вы, — это главный инструмент в психотерапевтической работе.

  • Что это значит? Это значит, что мы работаем своим физическим и психическим присутствием, своей психикой, тем, кто мы есть. Все то, кем мы являемся, включая наш характер, нашу историю, включая то, кем мы себя ощущаем, включая наши драйвы и влечения в профессии, наши желания и надежды, наши разочарования, и есть этот основной инструмент психотерапии.

  • Я часто начинаю мастерскую с того, что задаю несколько вопросов участникам: зачем вы в этой профессии? что вас влечет в эту профессию? что вас влечет в это кресло? Посмотрите на эти вопросы от общего к частному, от общепринятого к честному лично для вас. Обычно я прошу оставить место под этим вопросом в своих записях, чтобы можно было вписывать туда ответы по мере того, как они к вам приходят. И во время учебы, и после, и через годы.

  • Самый частый ответ, который, конечно же, приходит в голову любому терапевту: «Я в этой профессии, потому что я хочу помогать другим людям». Мне всегда хочется развернуть вопрос дальше: «А что собственно влечет-то вас помогать людям? Что собственно не дает вам покоя? Зачем вам нужна эта миссия?» (И я думаю, что пока я задаю эти вопросы, может быть, к вам приходят какие-то ответы. Записывайте их для себя по мере того, как они приходят.)

  • Какой я человек, какой я персонаж, когда помогаю другим? Что мы из этого с вами извлекаем? Кем мы становимся, когда мы хорошие помощники? Откуда в нас это влечение?
Мария Павлова
О мотивации
  • Каждый терапевт должен задать себе вопрос: «Зачем я в этой профессии?» Часто ответ на этот вопрос звучит так: «Я хочу помогать людям». Но если это единственный ответ, то игнорирование других мотиваций в этой профессии может привести к тому, что работа становится миссией. Очень важно понимать, что это не миссия, это работа. И конечно, мы много вкладываем в эту работу: учимся, платим за личную терапию, за супервизию, мы становимся опытнее и готовы «причинять добро».

  • Зачастую миссионерский посыл вылечить, изменить, улучшить мешает разглядеть многое в динамике, происходящей между терапевтом и пациентом. С одной стороны охваченность единственно желанием помочь и спасти часто не даёт нам почувствовать и оценить темп пациента, его истинный запрос и сопротивление, с другой, вложив в реализацию своего желания так много, мы тяжело переживаем, когда пациенты испытывают по отношению к нам негативные чувства, саботируют или обрывают процесс.

  • Возникает соблазн эти негативные чувства не замечать или каким-то образом отыгрывать. Игнорируя мотивации власти, конкуренции, потребности быть хорошими и важными, потребности в заработке и успехе, мы скорее будем пропускать подобные явления и мотивации пациентов, перенос и его динамику и свои ответные реакции.
Мария Павлова
О внутрипсихическом пространстве
  • Когда я размышляю о том, что моя личность и моя психика являются одним из основных инструментов терапевтической работы, я думаю о том, как этот инструмент настроен. Я должна понимать, кто я, и сколько во мне есть психического резервуара, пространства, емкости. Когда кто-то появляется на нашем пороге и мы, охваченные миссионерством добра или чем-то еще, решаем начать с ним работать, то мы подписываем некий внутренний договор о том, что мы даем место этому человеку в нашем расписании, в нашем кабинете, и самое главное мы даем этому человеку место в нашей психике.

  • Я далека от образа терапевта как существа очень терпимого и терпеливого, которое старается всех любить. Я не очень согласна ни с терпеливостью, ни с терпимостью, ни с тем, что я могу любить всех людей, которые приходят ко мне на терапию в том же смысле, в котором я люблю своих близких. Но я думаю, что любить — это еще и дать место внутри себя другому человеку, то есть принять, что рано или поздно этот человек будет у меня внутри. Говоря языком Биона, любить — это иметь способность мыслить о другом.

  • Мы должны довольно много выдерживать про себя и про наших пациентов. Одновременно мы стараемся размышлять и пытаться понять, что они нам хотят сказать, зачастую не имея слов. И мы должны выдерживать те чувства, которые направлены на нас прямо, а чаще сквозь множество защит, будут ли это чувства любви, будут ли это идеализация, восхищение, ревность, ненависть, желание выкинуть из терапии терапевта к черту. У нас будет на это ответный отклик в виде наших аффективных эмоциональных реакций. И имея этот отклик, выдерживая и его, мы должны одновременно продолжать размышлять о наших пациентах.
Мария Павлова
О постоянстве места и времени в терапии
  • Помимо места в своей психике, которое терапевт предоставляет пациенту, существует необходимость создать это место для него и на других уровнях — на уровне времени в расписании, места в кабинете и в каком-то смысле — в жизни терапевта. Договариваясь об условиях терапии, мы выводим отношения с пациентом на более формальную ступень, где становится ясно, что человек обращается к нам за профессиональной оплачиваемой помощью.

  • Один из таких уровней — это создание физического пространства, важное как в очной практике, так и в работе онлайн. Терапевт берет на себя обязательство предоставить пациенту пространство, которое будет безопасным — с точки зрения вторжения других людей, звуков или элементов жизни за пределами терапевтической работы. Отсюда становится понятно, что терапевт не может вести прием из парка, кафе или в путешествиях. Для онлайн работы тоже важно, чтобы физическое пространство оставалось неизменным — например, лучше, чтобы фон за спиной терапевта был всегда один и тот же.

  • Еще один уровень, о котором важно сказать — это время. Для каждого пациента мы выделяем время, которое будет для него стабильным и распознаваемым как свое. На этапе диагностических встреч это время, возможно, будет плавать, но при переходе в режим психотерапии мы должны предоставить пациенту постоянное время в своем еженедельном расписании. Если смотреть на аспект времени шире, терапевт обязан сообщить пациенту о запланированном отпуске или обучении как можно более заблаговременно, чтобы рамка времени оставалась понятной и устойчивой.

  • Заботясь об этих условиях, терапевт создает так называемую оболочку терапевтического пространства, на которую могут опираться оба участника процесса. Винникот называл такую оболочку «холдингом», а Бион пользовался понятием «контейнирования», описывая создание защищенного места, где можно удерживать, выдерживать и обрабатывать происходящее в терапевтической работе.
Мария Павлова
О длительном отпуске терапевта
  • Перерывы в терапевтической работе необходимы. Они имеют тот же смысл что и школьные/студенческие каникулы, отпуск на работе или праздничные каникулы — переключение с основного вида и режима работы, отдых, восстановление, обращение к другим делам и потребностям, не связанным с постоянной деятельностью. Российское законодательство предусматривает для работников здравоохранения (в частности, врачей) отпуск 28 календарных дней, для некоторых специалистов в связи с условиями труда положен дополнительный отпуск. Для психиатров, например — 35 календарных дней, что в совокупности с основным отпуском даёт возможность оплачиваемого государством/частной клиникой отдыха в течении двух месяцев. Это представляется мне вполне обоснованным: мы работаем используя свою психику со сложными психическими процессами живых людей, это сложная работа.

  • Но перерывы и отдых от терапии необходимы не только консультантам и терапевтам, но и клиентам в долгосрочной терапии. Рутинные циклические и предсказуемые перерывы служат профилактикой не только выгорания от ставшей рутинной психической работы, но укрепляют сепарационные процессы, противостоят формированию зависимости и/или злоупотреблений, позволяют приобретать психический опыт отдельности, нормального одиночества и способности справляться с отсутствием. По сути перерывы и расставания — неотъемлемая часть долгосрочной терапии.

  • Нередки случаи, когда терапевт уходит в длительный, чаще летний, отпуск на один-два месяца. Пациенты по разному переносят не всегда желанные каникулы и долгое расставание. Для некоторых из них отсутствие терапевта и привычных встреч по расписанию означают пустоту, скуку или тревогу ненужности, исчезновение связи, невозможность скучать и вспоминать, обращение гнева и злости в саморазрушительное отыгрывание или в депрессию. Избежать этих реакций совсем, особенно на начальном и основном этапах терапии и особенно у пациентов с пограничной организацией психики, практически невозможно. Но можно готовиться к таким процессам.

  • В первую очередь важно предупредить своих пациентов о предстоящем отпуске как можно более заранее или как минимум за два месяца. Это позволит пациенту подстроить свои собственные планы и пережить грядущий перерыв в терапии. На основании клинического опыта мы видим, что человек достаточно легко приспосабливается к длинному перерыву, когда мы создаем возможность говорить о переживаниях, связанных с расставаниями. Будь то прежние болезненные расставания и потери в истории пациента или предыдущие расставания уже в ходе терапии, например, более короткие каникулы или даже на выходные или расставания между сессиями. Мы можем говорить о ресурсах или помочь пациенту представить, чем он может быть заинтересован и увлечён в период отсутствия терапии.

  • Также мы можем предложить пациенту возможность обратиться к нам в экстренной ситуации, предварительно подробно обсудив, что это означает. Когда мы говорим об экстренных ситуациях, речь может идти о событии, с которым пациент не в силах справиться самостоятельно, например, смерть в близком окружении или некая драматическая/опасная ситуация или острое мучительное переживание одиночества и брошенности. Как правило, пациенты в большинстве случаев не злоупотребляют такой возможностью, а дожидаются возобновления встреч.

  • Есть пациенты, которым тяжелее выдерживать долгое расставание в силу структуры личности, особенностей травматического опыта. Если в процессе обсуждения становится понятно, что пациенту будет действительно трудно дождаться окончания перерыва, то можно оговорить отдельные условия, например, возможность внеочередной, промежуточной встречи во время отпуска терапевта. Лучше, если такая встреча состоится в том же месте и в то же время, к какому пациент привык.

  • Всем пациентам перед каникулами необходимо четко назвать дату первой после каникул встречи - это необходимая опора моста, создаваемого нами над пропастью расставания и отсутствия. Но большинство пациентов успешно выдерживают разлуку, при условии того, что терапевт в работе начнет связывать предстоящий перерыв с текущим материалом за несколько месяцев до него и даст пространство для переживаний и их проработки.
Мария Павлова
О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПАЦИЕНТА С ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАМКОЙ
  • Помимо терапевта, который как специалист заботится о создании терапевтической рамки и называет условия, в которых будет происходить работа, пациент также вносит собственный вклад в эту рамку и взаимодействует с ней.

  • Джеймс Бьюдженталь, мой первый учитель в психотерапии говорил: то, как пациент переживает час терапии, то, как он может им воспользоваться, является метафорой того, как он проживает свою жизнь. Терапевт в своей работе размышляет о том, каким образом пациент обходится с предложенными ему условиями, с рамкой, возможностями процесса. Как он осваивается в кадре — воспринимает ли он рамку как безопасную и помогающую или как ограничивающую, и даже атакующую.

  • С самого начала терапии важным будет как пациент взаимодействует с ограничениями и условиями процесса — и здесь имеются в виду опоздания, задержки после окончания, отмены, переносы и т. п. Но и внутри стабильной рамки мы задумываемся о смысле пауз и молчания, говорим ли мы о фактах и действиях или о процессе, о теле или о переживаниях в психике и т. д. Все это можно и нужно рассматривать в контексте того, что происходит между пациентом и терапевтом в обозначенных условиях, и как это может быть связано с повседневной жизнью пациента и его отношениями в реальности.

  • То, что клиент-терапевтическое взаимодействие является основным фокусом и объектом нашего внимания, стоит обозначить уже на ранних этапах терапии. В условиях стабильного и постоянного терапевтического кадра создается пространство, которое можно метафорически сравнить с детской кроваткой — такой же безопасной и надежной как детство, полное нормальной родительской заботы, присутствия и способности думать о другом. В этих условиях субъективно значимый травматический опыт пациента рано или поздно начинает разворачиваться во взаимодействии с терапевтом и рамкой. И в перспективе пациент имеет возможность психической проработки реальных травм и травм развития, восстановления нормальных процессов взросления внутри такой рамки. Со временем рамка из внешней интернализируется и становится внутренней.

  • Наиболее сложными являются пациенты, которые с огромным трудом интернализирут терапевтическую рамку. Они будто бы задыхаются в ней, испытывают ее твердость скорее как атаку, угрожающую их свободе, нежели чем безопасную структуру. Пациент может выразить свою неготовность к такой работе уже на этапе диагностических встреч, терапевт также может решить, что у него нет внутренней возможности работать с пациентом, который к этому не готов. Но чаще все же терапевтическая пара находит точки соприкосновения относительно правил и условий.


  • То, что происходит с этой оболочкой вокруг терапевтической пары, то, как терапевт выдерживает и осмысляет взаимодействие с ней пациента в контексте происходящего между двумя людьми в кабинете становится часто гораздо важнее интерпретации, связывающей события с историей прошлого. Рамка и кадр в терапии, разворачивающееся внутри них взаимодействие дают возможность пережить и осмыслить в настоящем то, что непонятой и непонятной тяжестью из прошлого влияло на жизнь, здоровье и отношения.
Мария Павлова
ПРО ЭТИКУ ТЕРАПЕВТА
Два человека сидят друг напротив друга в кабинете. Это два космоса. Какие правила регулируют взаимодействие между этими сферами, этими двумя космосами? Помимо правил кадра или рамки, здесь мы должны поговорить об этике, которая принята в профессии терапевта.

Говоря об этике, мы имеем в виду те правила, которые приняты в профессиональном сообществе и существуют в виде этических кодексов. Наша работа связана с людьми и предполагает некоторое исходное неравенство. Этика профессии предполагает, что мы не должны злоупотреблять этим неравенством никаким образом.

Этика так же как и контракт это одновременно и жесткая, и гибкая структура. В этических вопросах есть много таких, которые не могут быть разрешены универсальным способом, и тем не менее это правила, которые регулируют работу терапевта.


Один из примеров этических правил – терапевты не принимают подарки. Для этого существует гонорар, оплата труда, осуществляемая после каждой встречи. Если пациенты не понимают, за что же именно они платят, я говорю, что, по крайней мере, они платят за место и за время.
Еще одно этическое правило состоит в том, чтобы не использовать пациентов для удовлетворения своих потребностей, например, если кто-то из них обладает нужными терапевту связями. Здесь имеет смысл почувствовать неравенство нашего положения, ведь терапевт таким образом рождает информационный поток, материал, не тем как он думает о пациенте, а своими потребностями. Этого стоит постараться избежать.


Мы также не можем, согласно этическим правилам, встречаться с нашими пациентами по его или нашему желанию вне кабинета. Мы не можем работать в кафе, мы не можем приезжать в гости, мы не можем приглашать пациентов в гости к себе, мы не можем ходить к ним на свадьбы, но мне кажется, что мы можем ходить на похороны, ведь это возможность попрощаться.

Столкнуться с пациентом, особенно в небольших городах, можно совершенно случайно и в фитнес-центре, и в магазине. Такая случайная, не зависящая от вас встреча никак не повредит вашему контакту с пациентом, более того, материал такой встречи может быть обсужден в работе: переживания, фантазии и чувства пациента по поводу части личной жизни терапевта, которую он увидел. Мы не можем защититься от встреч с нашими терапевтами или пациентами в нашем коллегиальном сообществе, например, на конференциях, но в этом нет ничего особенного до тех пор пока мы держим дистанцию, достаточную для того, чтобы процессы не перемешивались. Единственное, что должно быть строго соблюдено это то, что встреча не может происходить по инициативе одного из нас. Не должно возникать дружеских, любовных отношений, потому что пациенты всегда находятся в том или ином переносе относительно своих терапевтов. Есть исследования, которые говорят о том, что чувства, связанные с переносом, после завершения глубинной длительной терапии не исчезают никогда. Терапевт остаётся важной фигурой. Когда я встречаю своего терапевта в сообществе, я испытываю трепет, радость, тревогу, прилив буйных чувств, ревность, если вижу кого-нибудь рядом с ним... Хотя казалось бы с момента нашего первого взаимодействия прошло уже 15 лет.

Каким образом этика не даёт нам злоупотреблять нашими пациентами? Хорошим примером будет постоянство места и времени и наше обязательство это постоянство поддерживать. Нарушением этики здесь будет, например, взять с собой работу в отпуск, переведя на время каникул пациентов в онлайн. Тогда терапевт эксплуатирует потребность своих пациентов в том, чтобы расставания не было. Он не заботится о ритме встреч и расставаний, о том, как пациенты научатся переживать расставание. Терапевт не хочет терять, условно говоря, заработок и везет с собой потребность пациента во взаимодействии. А ещё терапевт отрицает таким образом, что пациенты вообще-то вполне способны справиться с расставанием и с отсутствием.

Если речь идёт о цифровом кабинете, онлайн-офисе, мы также должны заботиться о том, чтобы место оставалось одинаковым, а связь была хорошей. Мы берём на себя это обязательство и этично эти обязательства выполнять. Возможно, это только один из новых этических моментов, связанных с работой онлайн, но об этом важно говорить.
Мы не можем принимать подарки, мы не можем встречаться за пределами своего кабинета, мы не можем дружить, спать с пациентами. Есть очень важные этические правила, и в каждой стране они связаны отчасти с законодательством, а отчасти с сообществом. Например, что из происходящего в кабинете считается конфиденциальной и всегда для всех закрытой информацией? Часто уязвимые места касаются детей, когда мы каким-то образом узнаём о насилии. Здесь имеет смысл сверяться с законодательством страны, где проживает пациент — имеют ли сотрудники полиции право на конфиденциальную информацию психолога из терапии. В России это регулируется законами об оказании психологической и психиатрической помощи.


Общее положение заключается в том, что от терапевта зависит, как он соблюдает конфиденциальность — физические условия нашего кабинета, обеспечение звукоизоляции, надёжность того, как закрывается дверь. Также от терапевта зависит, обсуждает ли тот своих пациентов с коллегами или родственниками — этого не должно происходить. Сейчас для этого есть достаточно способов, таких как супервизорские и интервизорские группы. Но даже принося на супервизорскую группу свои случаи, мы должны задумываться о том, как мы делаем записи и где мы храним, делаем ли мы аудио- видеозаписи для супервизии, получаем ли мы на это разрешение наших пациентов, а если не получаем, то почему.


Когда мы обсуждаем случай пациента на большой группе, то хорошо бы менять имя, выбирать похожий, но не тот же самый род занятий. Имена его родственников лучше тоже изменить. Не произносить фамилии. Иногда лучше чуть-чуть изменить возраст. Это всё важные этические вещи, в том числе по отношению к нашим коллегам.


Если вы работаете с ребёнком, и у вас есть родительские встречи, вы не можете сообщать подробности психодинамики ребёнка. Родителям вы можете рассказывать о результатах работы, о том, что требуется от родителей, как это будет сказываться на ребёнке, но вы не можете рассказывать интимные подробности родителям. Вы также не можете рассказывать подробности о плохо дееспособных пациентах их родственникам, если поступит такой запрос. Если вам звонят родственники ваших пациентов, тем более совершеннолетних, всё, что вы должны сказать в ответ на требование рассказать что-то о процессе: «Я не могу вас в это посвящать, у нас есть правило конфиденциальности, и я этих правил придерживаюсь». Если у вас требуют, угрожают, продолжают, то можете сказать, что «нам лучше закончить разговор, похоже, вы меня не слышите». Вы не имеете права рассказывать родственникам по запросу о своих пациентах.

Самый близкий для меня этический кодекс опубликован на “Площадке” — это этический кодекс Британской Ассоциации психологов. Для меня это самый полный за последние годы кодекс, возможно, он сейчас претерпел изменения в связи с дополнением этических принципов работы онлайн. Мне кажется, важно, когда кодекс есть под рукой. Конечно, сейчас мы не затронули всех положений этого этического кодекса, поэтому моя рекомендация — ознакомиться с ним самостоятельно.

Подводя итоги — что затрагивает этический кодекс? Он прописывает основополагающие этические ценности и принципы, вытекающие из этих ценностей в работе с клиентами. Этический кодекс обычно описывает правило конфиденциальности, правила, связанные с границами работы. Этический кодекс описывает, что это именно работа, профессия, и психолог должен знать, что он не занимается спасательством, не может излечить весь мир. Этический кодекс пытается словно бы упаковать нашу терапевтическую грандиозность.

Мария Павлова
Правила абстиненции
  • Как терапевты мы не должны удовлетворять желания наших пациентов. Кроме желания быть услышанными, понятыми и принятыми в самых разных своих побуждениях, без этого желания, собственно, и не возможен процесс терапии. Это очень важное положение, входящее в понятие кадра или рамки, то есть условий, которые определяют формат нашей совместной работы - терапевтические отношения.

  • Пациенты, конечно, могут хотеть и даже скрыто или явно требовать от нас многого. Рано или поздно терапевт становится фигурой, на которой фокусируются фантазии, грезы, надежды и желания. Задачей терапии тогда становится распознавание сложного комплекса переживаний и конфликтов, облечение в слова, обретение смысла в происходящем и способности переживать фрустрацию психически без реализации в кабинете, а также поиск возможности воплощения желаний в отношениях в повседневной жизни в удовлетворяющем и приемлемом для взрослых людей формате или отказа и горевания при невозможности реализации.

  • Для успешной проработки этой одной из главных задач в терапии, терапевт должен поддерживать своего рода абстиненцию - лишённость буквального и немедленного удовлетворения в течении 50 минут сессии, таким специфическим образом поддерживая пассивность пациента в реализации буквальных устремлений и, тем самым, обеспечивая его безопасность и возможность продолжения процесса. В данном случае мы понимаем пассивность как невозможность пациента нами управлять в целях непосредственного исполнения его побуждений. Исполнения без понимания, без обретения смысла происходящего.

  • Правило абстиненция - это такая позиция терапевта, в которой тот не высказывает своих оценочных суждений и не исполняет буквально желаний пациента. Например, мы не делимся с пациентами нашим опытом. Мы произносим только: «Я могу вас понять». Мы не болтаем о погоде, не поддерживаем разговоры о бытовых вещах, на религиозные и политические темы, а если поддерживаем, то только в контексте той динамики, которая происходит между нами в кабинете.

  • Фигурально выражаясь, мы не даём пациенту ту “пищу”, которую он хочет буквально. Мы обсуждаем с ним и пытаемся понимать, как именно и почему он эту “еду” хочет, что произойдет, когда он получит от терапевта требуемое. Например, когда пациент просит у терапевта, чтобы тот показывал свои эмоции и рассказывал, что он чувствует, на месте терапевта я бы спросила: «Зачем вам это? Что это вам даст? На что это повлияет?» Возможно, в поиске ответов и в ходе обсуждения пациент придет к чему-то более важному, чем эмоции терапевта, которые он увидит.

  • Абстиненцию можно понимать как лишение буквального и быстрого удовлетворения, удерживание, нерефлекторное слушание и попытка понимания. Противоположностью абстиненции будет рефлекторное отреагирование на услышанное, большое количество «поглаживаний» и слишком много сочувствия. На самом деле иногда достаточно немногого. В моём личном опыте пациента самое яркое выражение сочувствия ко мне было через молчание. Я ощущала это сочувствие, я могла со стопроцентной уверенностью сказать, что сейчас этот человек со мной и очень за меня переживает, но при этом не было сказано ни одного слова. Моему страданию было предоставлено пространство сочувствия без моментального, но, увы, временного утешения. И сейчас спустя годы я уже не помню содержание того страдания, но память об уважительном понимании и принятии меня с моей болью осталось.

  • Это особая форма присутствия. Бьюдженталь называл это «присутствием на уровне критических обстоятельств или на уровне интимности». В психодинамических подходах это такое присутствие, где внимание терапевта не сосредотачивается на чём-то одном специфическом, это так называемое «свободно плавающее внимание», где терапевт пытается зацепить и то, что пациент говорит, и то, как он говорит, и зачем он это говорит, и как это касается нас в контакте, насколько это про его ситуацию извне, а насколько это про динамику отношений внутри кадра. В итоге это действительно особое состояние очень глубокого присутствия.

  • Иными словами, не все желания пациента, связанные с терапевтом как таковым или как фигурой, репрезентирующей другие значимые объекты, исполняются. Исполняется, как уже сказано выше, его желание быть услышанным, быть понятым и быть принятым. Множество других его желаний, связанных с терапевтом не будут исполнены в процессе терапии.

  • Как терапевты мы должны соблюдать правило абстиненции в работе. Безусловно это получается не всегда, мы остаемся живыми людьми, вовлекающимися в отношения. И все же принцип нейтральности или абстиненции является одним из центральных в нашей работе.
Мария Павлова
О диагностике в психотерапии
Давайте поговорим о задачах диагностики в психотерапии, о том, когда и на чём мы фокусируемся в этом контексте и для чего мы это делаем.
Как правило, для диагностических консультаций имеет смысл отводить несколько первых сессий. Каждый психотерапевт выстраивает это по-своему, но все же средний диапазон количества диагностических сессий — от 3 до 10 встреч.
На первой встрече мы знакомимся и договариваемся, в каком режиме будут происходить первые консультации. Первая встреча проходит по-разному с разными пациентами. Если получается, то мы с первой встречи начинаем внимательно прислушиваться к самим себе и к своему первому впечатлению — позже оно будет многое определять. Мы пытаемся на первой же встрече помочь пациенту сформулировать запрос или, по крайней мере, пытаемся услышать запрос. Если запрос ясен и звучит очень чётко с самого начала, то я обычно интересуюсь у пациентов, как они видят нашу дальнейшую работу. Чаще пациенты не так уж четко определяют свой запрос, и наша задача — внимательно слушать и помочь сформулировать его запрос понятным для нас обоих образом. Делая это, мы одновременно проверяем, правильно ли мы слышим пациента и может ли он правильно услышать нас. Мы также проверяем, способен ли наш пациент взять себе что-то из услышанного, воспользоваться этим. Все это является диагностичным.
Свою задачу на первой консультации я вижу в том, чтобы посмотреть, как пациент в дальнейшем будет обходиться с тем, что я попробую ему предложить. При этом, безусловно, эта встреча должна продемонстрировать безопасность пространства и мой доброжелательный интерес.
Дальше я уже много лет применяю диагностическую схему, предложенную Джеймсом Бьюдженталем, наслаивая на нее другие диагностические принципы. Бьюдженталь предложил рассматривать в диагностическом поиске на первых консультациях четыре аспекта.
Первый аспект — забота пациента. Джим описывал это, как попытку понять, какую боль, какое страдание приносит пациент. Другими словами, мы думаем о психической боли, которая привела этого человека в наш кабинет, мы думаем о том, в контакте ли он с ней, как она проявляется, как она влияет на жизнь пациента. Например, очевидно, что депрессивный пациент принесёт много боли, которая захватывает его целиком, а нарциссический пациент тоже пришёл с некой болью, но еще не факт, что он нам ее покажет сразу.
Второй критерий, который Бьюдженталь предлагал оценивать, это надежда: надежда, что поймут, что боль можно уменьшить. Мы наблюдаем, присутствует ли в пациенте надежда и если да, то где она будет размещена — в самом пациенте или она будет полностью переложена на терапевта.
Третий аспект, на который Бьюдженталь предлагал обращать внимание, это способность к интроспекции. Это попытка понять, где у пациента расположен локус контроля: воспринимает ли он себя как жертву обстоятельств или же чувствует собственную ответственность, а возможно, что он вообще не в контакте с этими внешними обстоятельствами. Мы замечаем способность к рефлексии, которая может быть выражена в вопросах к себе, например, «Зачем мне это?». Трудными пациентами в этом случае будут те, у кого весь локус внимания снаружи и которые совсем не отдают себе отчёт в том, что они существа психические живые.
Четвертый аспект — это способность к инвестициям, то есть способность инвестировать (вкладывать) время, деньги, физический ресурс, доверие в предстоящий процесс, в место и в терапевта.
В соответствии с тем, как выражен каждый критерий, мы создаем картину того, куда будут направлены наши терапевтические усилия. Например, пациент с огромным объемом боли будет нуждаться в том, чтобы размещать эту боль, чтобы ему помогали понимать, из чего она состоит и выдерживать ее. Далее, там, где очень много боли, может быть очень мало надежды, и тогда мы будем вкладываться в то, чтобы этой надежды стало больше. В другом примере, без способности пациента к интроспекции наша работа превратится в хождение по фактам его внешней реальности, о которых мы знаем только через его восприятие. И каждый раз на этом пути, зная о том, что пациент не способен к интроспекции, мы будем пытаться сделать еще одну попытку научить этого пациента рефлексировать про себя.
Эта диагностическая схема является процессуально-ориентированной, то есть она не предложит нам готовых ответов сию же минуту, а будет разворачиваться в режиме нашего контакта с пациентом на протяжении какого-то времени.
Для чего мы проводим диагностику? Во-первых, мы пытаемся понять, каково нам будет работать с этим пациентом. Мы будем прислушиваться к своим реакциям и думать, так ли на этого пациента реагируют другие люди. Во-вторых, диагностика будет показывать нам точки приложения усилий. То есть диагностика дает нам первые предположения о сути работы, о спектре и фокусе терапевтических усилий и размышлений. Диагностика даёт нам понимание, каков будет наш контракт, наш ритм работы с этим пациентом. Диагностика позволяет нам понять, как долго мы будем работать с этим пациентом, сколько потребуется места, сил и времени.
Когда мы сделали первые внутренние шаги диагностики, представили себе с какой психической структурой и основными паттернами мы имеем дело, в нас появляется гораздо больше уверенности, а также психической возможности ждать вместе с пациентом, ждать и делать рутинную работу в процессуальном формате здесь и сейчас, прорабатывая защиты, отношения и так далее. Таким образом, диагностика позволяет нам как терапевтам не ставить внутри самих себя нереалистичных задач, не соблазнять на это пациентов и не соблазняться тем, чего пациенты хотят от нас. Диагностика позволяет нам оставаться в реальности возможного.

Мария Павлова
Когда приходит новый пациент… (о первых встречах).
О боли и надежде.
  • Когда приходит новый пациент, мы часто сталкиваемся с пониманием, что у нас с ним разные задачи. Пациент пришел с первой встречи решать свою проблему. А мы, понимая, что ни за одну, ни за пять, ни за десять встреч его проблему не решить (мы вообще никаких проблем, кроме собственных разрешить не можем), должны предоставить ему опорность, некоторый оптимизм по поводу успеха терапии.

  • Когда приходит новый пациент, мы от него ничего не требуем, кроме соблюдения условий получения профессиональной помощи. Однако это важное требование, без соблюдения которого, терапия не может продвигаться. Нам же как профессионалам на самом начальном этапе нужно многое для себя понимать. Прежде всего важно начать понимать, с какой личностью и с каким запросом мы имеем дело. Мы должны не только внимательно слушать, что рассказывает пациент, но и понимать, какой информации не хватает, что мы хотим уточнить или увидеть под особым углом, какую информацию о себе пациент не раскрывает или не может раскрыть, так как ее у него просто нет. Первые встречи – это баланс между тем, сколько мы слушаем и сколько мы даем себе возможности задавать вопросы и прояснять.

  • Когда приходит пациент, мы знаем, что он он зачем-то пришел, что он страдает. Но часто сразу понять, почему он страдает или где болит, не представляется возможным, часто мы об этом только догадываемся, предполагаем по умолчанию. Вы можете ощущать, что это случай трудный, что вместе вам придется работать долго и работа эта будет сложной. Пациент часто не может соприкоснуться со своей болью, его привёл симптом, неудача в отношениях, отсутствие успеха. Но мы подразумеваем, что он пришел, чтобы использовать терапевта и терапию, кадр и пространство как подходящую среду для размещения и последующего понимания своей боли.

  • Когда пациент приходит с очевидной болью, мы понимаем, что мы нужны. Мы понимаем, что чем больше боли, тем больше места для нее потребуется и тем скорее будет видно, с чем мы работаем. То есть терапевт знаем, с чем ему работать - когда началось, при каких обстоятельствах, бывало ли раньше и так далее.

  • Когда человек не говорит о своей боли, он защищается от этой боли, от ее обнаружения и от терапевта, который в силу обстоятельств профессии стремится обнаружить и понять страдание. В свою очередь терапевт в условиях бессознательного сопротивления имеет возможность быть эмпатичными, входить в резонанс с неочевидным в рассказе пациента переживаниями, опираясь на собственный клинический опыт или на свой контрперенос. По степени боли, с которой мы можем резонировать, мы определяем для себя, чему мы больше уделяем места. С теми, кто явственно говорит о боли, мы именно с этим будем работать все ближайшее и, скорее всего, продолжительное время. В другом случае мы будем очень постепенно подступаться к этой боли, учитывая, как пациент защищается, как он старается не показать ее, как, может быть, боится быть слабым в собственном восприятии и в глазах терапевта. Когда боль совсем рядом, мы понимаем, что мы будем проявлять сочувствие и мы готовы, мы чувствуем себя более нужными. А с пациентами, которые не чувствуют боли, мы понимаем, что перед нами довольно сложная задача, потому что нам придется из сессии в сессию выдерживать много сопротивления и антагонизма. Это не значит, что пациенты, которые говорят о боли, легче, чем те, которые не говорят. Нет, это не про легкое и тяжелое, это про то, как мы себе представляем дальнейшую работу. То есть для тех пациентов, кто не ощущает или не может выразить боль или для тех, для кого она еще очень далеко, наши терапевтические задачи фокусируются на том, чтобы помочь человеку выражать себя, свои переживания, свою боль. И только потом понимать ее истоки и помогать трансформировать боль в страдание.

  • Когда приходит пациент и сразу много плачет или доступно даёт понимание своей боли, то это как будто слетела маска, значит, эта маска не вросшая, под маской что-то есть. И обычно я, когда пациенты много плачут или открыты переживанию на первой встрече, стараюсь дать им много поддержки. Я говорю: «Я слышу, как вам больно, хорошо, что вы смогли поплакать или говорить». Я нормализую это сразу, например, так: «Да, тут такое специальное место, чтобы плакать или рассказывать о страдании». Я инвестирую в то, чтобы стыд за слезы не был преследующим сразу на первых сессиях, потому что если сложится рабочий альянс, этот стыд потом будет проще выдерживать. Я даю достаточно поддержки этой нарциссической части. И если стыд все равно берет верх, я делаю вывод, что, похоже, этот стыд преследующий. Это признак того, что стыд станет темой для нашей работы и стоит начать уже сейчас его исследовать.

  • Также на самых первых встречах мы стараемся понять, есть ли у пациента надежда: на уменьшение боли, на понимание, на изменение, на то, что контакт с профессионалом может быть полезным или исцеляющим.

  • Там, где надежды мало, мы должны эту надежду дать. Или найти причины, почему ее нет. Или создать пространство, в котором надежде будет место. Без надежды пациенту будет трудно сотрудничать с психотерапевтом, вплоть до противоположной тенденции доказать себе и терапевту, что уже никто и ничто не сможет ему помочь. Терапевт часто в таких случает довольно быстро начинает себя чувствовать беспомощным, бесполезным, переживает это как свою некомпетентность. Но мы можем чувствовать себя каким угодно недо-терапевтом, но если к нам пришел пациент, у которого мало надежды и много боли, то наша задача - отставить свое “недо-” в сторону и быть с этим пациентом очень опорным. Для этого самому терапевту важно иметь позитивный опыт собственной терапии, воспринимать помощь супервизии как полезный в работе и понимать, зачем он вообще в этой профессии и за счёт чего происходят изменения к лучшему в нашей профессии.
Мария Павлова
Невротическая структура личности
Психотическая и невротическая структуры личности - это крепкие, сформированные структуры, имеющие свои грани жёсткости. Французский психоаналитик Жан Бержере говорит, что именно эти рёбра жёсткости задают структуру психики и то, относительно какого конфликта она структурирована, определяет её неизменность. В невротической структуре основным незыблемым элементом является организация Я вокруг генитальности, вокруг Эдипова конфликта.

Стадия Эдипа или эдипального развития начинается лет с 3-4 и длится до 5-6. Появляется интерес к той области, которая приносит при контакте самое большое удовольствие - это область гениталий. Ребёнок обнаруживает, что девочки и мальчики, мужчины и женщины, отличаются друг от друга. Мальчикам это дает чувство гордости и всесилия, потому что у них есть видимый орган. У девочек появляются сомнения – а так ли я хороша, ведь мой орган невидим, есть ли он в принципе? На этот счет у детей появляются разнообразные фантазии. Но прежде всего продолжается исследование собственного тела и понимание, что прикосновения к гениталиям дают некое мимолетное удовольствие.

Ребенок, замечая различия, задумывается о них и появляются признаки идентификации с родителем своего пола - “я такой же как папа, я такая же как мама”. Вместе с идентификацией с родителем своего пола возникают любовные претензии к родителю противоположного пола. Но и с этим родителем ребенок стремится идентифицироваться, потому что оба родителя сейчас самые важные люди в его жизни.

Проходит время, дети растут, их мозг развивается, улучшается социальная сеть взаимодействий, разворачиваются истинные эдипальные конфликты, связанные с инцестуозными намерениями к родителю противоположного пола или к родителю своего пола - в случае параллельно существующей негативной части Эдипа. Соответственно возникают конкурентные отношения с родителем своего пола или с родителем противоположного пола в параллельном негативном Эдипе. “Негативный” здесь не значит “плохой, ненормальный”, это естественный процесс. Позитивная часть Эдипа связана с родителем противоположного пола, негативная часть Эдипа связана с родителем своего пола. И в том и другом случае инцестуозное влечение ребёнка связано с гениталиями, твердо направлено на выбранный объект, сопровождается тревогами, связанными с потерей любви родителя другого пола, а также с агрессивными импульсами в адрес конкурентного родителя, хотя и здесь он будет бояться потерять любовь. Ребёнок попадает в треугольник. Он не собирается отказываться от своих желаний, где-то глубоко внутри себя он всеми правдами и неправдами собирается заполучить себе всё. Здесь тоже возникает конфликт, потому что он не сможет очаровать и жениться/выйти замуж за обоих родителей.

Ребенок будет вынужден на каком-то этапе признать несколько важных вещей. Первое - что пола два, и он может обладать только одним полом, своим, то есть либо женским, либо мужским. Уже на самой эдиповой стадии ребёнок так или иначе признаёт принадлежность к своему полу, у него появляется полоролевая позиция, из которой он фантазирует о родителях. Второе, с чем придётся столкнуться ребёнку на эдиповой стадии, это страх наказания. Если мы рассматриваем позитивную сторону Эдипа, то девочка уже «кастрирована» отсутствием пениса или «слишком маленьким клитором», будет «наказана» матерью за то, что претендует на отца, наказана потерей любви, в каком-то смысле - потерей материнского объекта. У мальчика это будет страх потерять отца и быть наказанным отцом, то есть страх лишиться буквально, как когда то в фантазиях лишилась девочка, органа, символически нагруженного властью и могуществом пениса, то есть страх кастрации. В детских фантазиях нет пока места знанию реального значения кастрации (лишения не пениса, но мужских половых желёз - тестикул).

Этот страх (кастрации) будет ключевым в формировании очень многих симптомов. Ребёнок или инфантильная психика будет всё время метаться - накажут или не накажут, будет часто переживать вину со страхом наказания или с выбором самонаказания разными способами.

Здесь зарождаются многие детские и взрослые страхи, взрослые симптомы, потому что инфантильная психика будет стремиться вытеснить (кастрационный) страх, чтобы его не переживать и не сталкиваться с тем, что за инцест наказание действительно положено.

Если все благополучно, эдипова стадия завершается признанием того, что пола два, но я - носитель только одного пола и не могу обладать вторым полом одновременно в своем собственном теле и в своей психике; признанием разницы поколений или иначе - невозможности претендовать на родителей как на своих любовников, потому что у родителей уже есть пара, и ребенок из этой пары исключён.

Последний аккорд завершения Эдипа - это формирование супер-Эго, которое включает в себя взрослого, зрелого по сравнению со всеми предыдущими стадиями. Оно включает в себя запрет на инцест, а вместе с этим - запрет на многие инцестуозно-обусловленные преступные действия – украсть, убить, и так далее. Отсюда начинается латентный период. Дети начинают интересоваться социальной самореализацией, сверстниками, появляются новые важные взрослые, отличные от родителей, в виде первой учительницы, тренеров, других фигур. Это спокойный латентный период, который длится до следующего возрастного кризиса - пубертата, когда начнет меняться тело, а свой уже присвоенный пол даст о себе знать физиологическими изменениями. В подростковом возрасте ребёнок может дозавершить конфликты, которые сформировались на предыдущих стадиях.

У каждого своя судьба, своя история Эдипа, у каждого невротика своя невротическая структура. Главным здесь является то, что структура организована вокруг Эдипа и эдипальных, хотя бы в своей перспективе, конфликтов. Невротическая структура предполагает сформированность внутренних объектов и достаточно важных отношений с ними, привязку влечений к объектам, разграничение реальностей внешнего и внутреннего миров. В невротической структуре достаточно прогрессивны и вторичные процессы - процессы переработки и осмысления через взаимодействие с родителями, через игру, через рисунки, учёбу. По сравнению с психотической и пограничной структурами эти процессы достаточно зрелые.

Невроз возникает тогда, когда отсутствует работа горя по поводу эдипальных тем. Невроз – это когда пациенты всеми правдами и неправдами защищаются, вытесняя свои инцестуозные желания и фантазии, избавляются от них через вытеснение в бессознательное. Для чего пациент это будет делать? Для того, чтобы защититься от инцестуозной тревоги, чтобы не сталкиваться с последствиями своих инцестуозных желаний, наказанием и гореванием о том, что реализовать эти инцестуозные желания невозможно. Сказанное подводит нас к тому, что невротик - это существо ненасытное. Он снова и снова испытывает желания, которые не могут быть удовлетворены. Вытеснив инцестуозные желания, он их трансформирует в желания своего либидо, в бесконечные требования, непонимание, чего он на самом деле хочет, в ненасытную погоню за этим удовлетворением. Эта ненасытность будет хорошо проявляться в переносе, если вы сможете организовать для этого терапевтический процесс. Проработка невроза возможна только через работу с переносом. Такова невротическая структура. В ней все сохранно, все цело и наполнено, но существует ненасытность желаний, которые не идентифицируются как инцестуозные, и в этом есть препятствие тому, чтобы быть счастливым с реальным, неинцестуозным, партнёром.

Мария Павлова
Почитать ещё