Из Мастерской

• Каждый терапевт должен задать себе вопрос: «Зачем я в этой профессии?» Часто ответ на этот вопрос звучит так: «Я хочу помогать людям». Но если это единственный ответ, то игнорирование других мотиваций в этой профессии может привести к тому, что работа становится миссией. Очень важно понимать, что это не миссия, это работа. И конечно, мы много вкладываем в эту работу: учимся, платим за личную терапию, за супервизию, мы становимся опытнее и готовы «причинять добро».

⠀

• Зачастую миссионерский посыл вылечить, изменить, улучшить мешает разглядеть многое в динамике, происходящей между терапевтом и пациентом. С одной стороны охваченность единственно желанием помочь и спасти часто не даёт нам почувствовать и оценить темп пациента, его истинный запрос и сопротивление, с другой, вложив в реализацию своего желания так много, мы тяжело переживаем, когда пациенты испытывают по отношению к нам негативные чувства, саботируют или обрывают процесс.

⠀

• Возникает соблазн эти негативные чувства не замечать или каким-то образом отыгрывать. Игнорируя мотивации власти, конкуренции, потребности быть хорошими и важными, потребности в заработке и успехе, мы скорее будем пропускать подобные явления и мотивации пациентов, перенос и его динамику и свои ответные реакции.

Мария Павлова

• Помимо места в своей психике, которое терапевт предоставляет пациенту, существует необходимость создать это место для него и на других уровнях — на уровне времени в расписании, места в кабинете и в каком-то смысле — в жизни терапевта. Договариваясь об условиях терапии, мы выводим отношения с пациентом на более формальную ступень, где становится ясно, что человек обращается к нам за профессиональной оплачиваемой помощью.

• Один из таких уровней — это создание физического пространства, важное как в очной практике, так и в работе онлайн. Терапевт берет на себя обязательство предоставить пациенту пространство, которое будет безопасным — с точки зрения вторжения других людей, звуков или элементов жизни за пределами терапевтической работы. Отсюда становится понятно, что терапевт не может вести прием из парка, кафе или в путешествиях. Для онлайн работы тоже важно, чтобы физическое пространство оставалось неизменным — например, лучше, чтобы фон за спиной терапевта был всегда один и тот же.

• Еще один уровень, о котором важно сказать — это время. Для каждого пациента мы выделяем время, которое будет для него стабильным и распознаваемым как свое. На этапе диагностических встреч это время, возможно, будет плавать, но при переходе в режим психотерапии мы должны предоставить пациенту постоянное время в своем еженедельном расписании. Если смотреть на аспект времени шире, терапевт обязан сообщить пациенту о запланированном отпуске или обучении как можно более заблаговременно, чтобы рамка времени оставалась понятной и устойчивой.

⠀

• Заботясь об этих условиях, терапевт создает так называемую оболочку терапевтического пространства, на которую могут опираться оба участника процесса. Винникот называл такую оболочку «холдингом», а Бион пользовался понятием «контейнирования», описывая создание защищенного места, где можно удерживать, выдерживать и обрабатывать происходящее в терапевтической работе.

Мария Павлова

Два человека сидят друг напротив друга в кабинете. Это два космоса. Какие правила регулируют взаимодействие между этими сферами, этими двумя космосами? Помимо правил кадра или рамки, здесь мы должны поговорить об этике, которая принята в профессии терапевта.

Говоря об этике, мы имеем в виду те правила, которые приняты в профессиональном сообществе и существуют в виде этических кодексов. Наша работа связана с людьми и предполагает некоторое исходное неравенство. Этика профессии предполагает, что мы не должны злоупотреблять этим неравенством никаким образом.

Этика так же как и контракт это одновременно и жесткая, и гибкая структура. В этических вопросах есть много таких, которые не могут быть разрешены универсальным способом, и тем не менее это правила, которые регулируют работу терапевта.


Один из примеров этических правил – терапевты не принимают подарки. Для этого существует гонорар, оплата труда, осуществляемая после каждой встречи. Если пациенты не понимают, за что же именно они платят, я говорю, что, по крайней мере, они платят за место и за время.
Еще одно этическое правило состоит в том, чтобы не использовать пациентов для удовлетворения своих потребностей, например, если кто-то из них обладает нужными терапевту связями. Здесь имеет смысл почувствовать неравенство нашего положения, ведь терапевт таким образом рождает информационный поток, материал, не тем как он думает о пациенте, а своими потребностями. Этого стоит постараться избежать.


Мы также не можем, согласно этическим правилам, встречаться с нашими пациентами по его или нашему желанию вне кабинета. Мы не можем работать в кафе, мы не можем приезжать в гости, мы не можем приглашать пациентов в гости к себе, мы не можем ходить к ним на свадьбы, но мне кажется, что мы можем ходить на похороны, ведь это возможность попрощаться.

Столкнуться с пациентом, особенно в небольших городах, можно совершенно случайно и в фитнес-центре, и в магазине. Такая случайная, не зависящая от вас встреча никак не повредит вашему контакту с пациентом, более того, материал такой встречи может быть обсужден в работе: переживания, фантазии и чувства пациента по поводу части личной жизни терапевта, которую он увидел. Мы не можем защититься от встреч с нашими терапевтами или пациентами в нашем коллегиальном сообществе, например, на конференциях, но в этом нет ничего особенного до тех пор пока мы держим дистанцию, достаточную для того, чтобы процессы не перемешивались. Единственное, что должно быть строго соблюдено это то, что встреча не может происходить по инициативе одного из нас. Не должно возникать дружеских, любовных отношений, потому что пациенты всегда находятся в том или ином переносе относительно своих терапевтов. Есть исследования, которые говорят о том, что чувства, связанные с переносом, после завершения глубинной длительной терапии не исчезают никогда. Терапевт остаётся важной фигурой. Когда я встречаю своего терапевта в сообществе, я испытываю трепет, радость, тревогу, прилив буйных чувств, ревность, если вижу кого-нибудь рядом с ним... Хотя казалось бы с момента нашего первого взаимодействия прошло уже 15 лет.

Каким образом этика не даёт нам злоупотреблять нашими пациентами? Хорошим примером будет постоянство места и времени и наше обязательство это постоянство поддерживать. Нарушением этики здесь будет, например, взять с собой работу в отпуск, переведя на время каникул пациентов в онлайн. Тогда терапевт эксплуатирует потребность своих пациентов в том, чтобы расставания не было. Он не заботится о ритме встреч и расставаний, о том, как пациенты научатся переживать расставание. Терапевт не хочет терять, условно говоря, заработок и везет с собой потребность пациента во взаимодействии. А ещё терапевт отрицает таким образом, что пациенты вообще-то вполне способны справиться с расставанием и с отсутствием.

Если речь идёт о цифровом кабинете, онлайн-офисе, мы также должны заботиться о том, чтобы место оставалось одинаковым, а связь была хорошей. Мы берём на себя это обязательство и этично эти обязательства выполнять. Возможно, это только один из новых этических моментов, связанных с работой онлайн, но об этом важно говорить.
Мы не можем принимать подарки, мы не можем встречаться за пределами своего кабинета, мы не можем дружить, спать с пациентами. Есть очень важные этические правила, и в каждой стране они связаны отчасти с законодательством, а отчасти с сообществом. Например, что из происходящего в кабинете считается конфиденциальной и всегда для всех закрытой информацией? Часто уязвимые места касаются детей, когда мы каким-то образом узнаём о насилии. Здесь имеет смысл сверяться с законодательством страны, где проживает пациент — имеют ли сотрудники полиции право на конфиденциальную информацию психолога из терапии. В России это регулируется законами об оказании психологической и психиатрической помощи.


Общее положение заключается в том, что от терапевта зависит, как он соблюдает конфиденциальность — физические условия нашего кабинета, обеспечение звукоизоляции, надёжность того, как закрывается дверь. Также от терапевта зависит, обсуждает ли тот своих пациентов с коллегами или родственниками — этого не должно происходить. Сейчас для этого есть достаточно способов, таких как супервизорские и интервизорские группы. Но даже принося на супервизорскую группу свои случаи, мы должны задумываться о том, как мы делаем записи и где мы храним, делаем ли мы аудио- видеозаписи для супервизии, получаем ли мы на это разрешение наших пациентов, а если не получаем, то почему.


Когда мы обсуждаем случай пациента на большой группе, то хорошо бы менять имя, выбирать похожий, но не тот же самый род занятий. Имена его родственников лучше тоже изменить. Не произносить фамилии. Иногда лучше чуть-чуть изменить возраст. Это всё важные этические вещи, в том числе по отношению к нашим коллегам.


Если вы работаете с ребёнком, и у вас есть родительские встречи, вы не можете сообщать подробности психодинамики ребёнка. Родителям вы можете рассказывать о результатах работы, о том, что требуется от родителей, как это будет сказываться на ребёнке, но вы не можете рассказывать интимные подробности родителям. Вы также не можете рассказывать подробности о плохо дееспособных пациентах их родственникам, если поступит такой запрос. Если вам звонят родственники ваших пациентов, тем более совершеннолетних, всё, что вы должны сказать в ответ на требование рассказать что-то о процессе: «Я не могу вас в это посвящать, у нас есть правило конфиденциальности, и я этих правил придерживаюсь». Если у вас требуют, угрожают, продолжают, то можете сказать, что «нам лучше закончить разговор, похоже, вы меня не слышите». Вы не имеете права рассказывать родственникам по запросу о своих пациентах.

Самый близкий для меня этический кодекс опубликован на “Площадке” — это этический кодекс Британской Ассоциации психологов. Для меня это самый полный за последние годы кодекс, возможно, он сейчас претерпел изменения в связи с дополнением этических принципов работы онлайн. Мне кажется, важно, когда кодекс есть под рукой. Конечно, сейчас мы не затронули всех положений этого этического кодекса, поэтому моя рекомендация — ознакомиться с ним самостоятельно.

Подводя итоги — что затрагивает этический кодекс? Он прописывает основополагающие этические ценности и принципы, вытекающие из этих ценностей в работе с клиентами. Этический кодекс обычно описывает правило конфиденциальности, правила, связанные с границами работы. Этический кодекс описывает, что это именно работа, профессия, и психолог должен знать, что он не занимается спасательством, не может излечить весь мир. Этический кодекс пытается словно бы упаковать нашу терапевтическую грандиозность.

Мария Павлова

Давайте поговорим о задачах диагностики в психотерапии, о том, когда и на чём мы фокусируемся в этом контексте и для чего мы это делаем.
Как правило, для диагностических консультаций имеет смысл отводить несколько первых сессий. Каждый психотерапевт выстраивает это по-своему, но все же средний диапазон количества диагностических сессий — от 3 до 10 встреч.
На первой встрече мы знакомимся и договариваемся, в каком режиме будут происходить первые консультации. Первая встреча проходит по-разному с разными пациентами. Если получается, то мы с первой встречи начинаем внимательно прислушиваться к самим себе и к своему первому впечатлению — позже оно будет многое определять. Мы пытаемся на первой же встрече помочь пациенту сформулировать запрос или, по крайней мере, пытаемся услышать запрос. Если запрос ясен и звучит очень чётко с самого начала, то я обычно интересуюсь у пациентов, как они видят нашу дальнейшую работу. Чаще пациенты не так уж четко определяют свой запрос, и наша задача — внимательно слушать и помочь сформулировать его запрос понятным для нас обоих образом. Делая это, мы одновременно проверяем, правильно ли мы слышим пациента и может ли он правильно услышать нас. Мы также проверяем, способен ли наш пациент взять себе что-то из услышанного, воспользоваться этим. Все это является диагностичным.
Свою задачу на первой консультации я вижу в том, чтобы посмотреть, как пациент в дальнейшем будет обходиться с тем, что я попробую ему предложить. При этом, безусловно, эта встреча должна продемонстрировать безопасность пространства и мой доброжелательный интерес.
Дальше я уже много лет применяю диагностическую схему, предложенную Джеймсом Бьюдженталем, наслаивая на нее другие диагностические принципы. Бьюдженталь предложил рассматривать в диагностическом поиске на первых консультациях четыре аспекта.
Первый аспект — забота пациента. Джим описывал это, как попытку понять, какую боль, какое страдание приносит пациент. Другими словами, мы думаем о психической боли, которая привела этого человека в наш кабинет, мы думаем о том, в контакте ли он с ней, как она проявляется, как она влияет на жизнь пациента. Например, очевидно, что депрессивный пациент принесёт много боли, которая захватывает его целиком, а нарциссический пациент тоже пришёл с некой болью, но еще не факт, что он нам ее покажет сразу.
Второй критерий, который Бьюдженталь предлагал оценивать, это надежда: надежда, что поймут, что боль можно уменьшить. Мы наблюдаем, присутствует ли в пациенте надежда и если да, то где она будет размещена — в самом пациенте или она будет полностью переложена на терапевта.
Третий аспект, на который Бьюдженталь предлагал обращать внимание, это способность к интроспекции. Это попытка понять, где у пациента расположен локус контроля: воспринимает ли он себя как жертву обстоятельств или же чувствует собственную ответственность, а возможно, что он вообще не в контакте с этими внешними обстоятельствами. Мы замечаем способность к рефлексии, которая может быть выражена в вопросах к себе, например, «Зачем мне это?». Трудными пациентами в этом случае будут те, у кого весь локус внимания снаружи и которые совсем не отдают себе отчёт в том, что они существа психические живые.
Четвертый аспект — это способность к инвестициям, то есть способность инвестировать (вкладывать) время, деньги, физический ресурс, доверие в предстоящий процесс, в место и в терапевта.
В соответствии с тем, как выражен каждый критерий, мы создаем картину того, куда будут направлены наши терапевтические усилия. Например, пациент с огромным объемом боли будет нуждаться в том, чтобы размещать эту боль, чтобы ему помогали понимать, из чего она состоит и выдерживать ее. Далее, там, где очень много боли, может быть очень мало надежды, и тогда мы будем вкладываться в то, чтобы этой надежды стало больше. В другом примере, без способности пациента к интроспекции наша работа превратится в хождение по фактам его внешней реальности, о которых мы знаем только через его восприятие. И каждый раз на этом пути, зная о том, что пациент не способен к интроспекции, мы будем пытаться сделать еще одну попытку научить этого пациента рефлексировать про себя.
Эта диагностическая схема является процессуально-ориентированной, то есть она не предложит нам готовых ответов сию же минуту, а будет разворачиваться в режиме нашего контакта с пациентом на протяжении какого-то времени.
Для чего мы проводим диагностику? Во-первых, мы пытаемся понять, каково нам будет работать с этим пациентом. Мы будем прислушиваться к своим реакциям и думать, так ли на этого пациента реагируют другие люди. Во-вторых, диагностика будет показывать нам точки приложения усилий. То есть диагностика дает нам первые предположения о сути работы, о спектре и фокусе терапевтических усилий и размышлений. Диагностика даёт нам понимание, каков будет наш контракт, наш ритм работы с этим пациентом. Диагностика позволяет нам понять, как долго мы будем работать с этим пациентом, сколько потребуется места, сил и времени.
Когда мы сделали первые внутренние шаги диагностики, представили себе с какой психической структурой и основными паттернами мы имеем дело, в нас появляется гораздо больше уверенности, а также психической возможности ждать вместе с пациентом, ждать и делать рутинную работу в процессуальном формате здесь и сейчас, прорабатывая защиты, отношения и так далее. Таким образом, диагностика позволяет нам как терапевтам не ставить внутри самих себя нереалистичных задач, не соблазнять на это пациентов и не соблазняться тем, чего пациенты хотят от нас. Диагностика позволяет нам оставаться в реальности возможного.

Мария Павлова

Психотическая и невротическая структуры личности - это крепкие, сформированные структуры, имеющие свои грани жёсткости. Французский психоаналитик Жан Бержере говорит, что именно эти рёбра жёсткости задают структуру психики и то, относительно какого конфликта она структурирована, определяет её неизменность. В невротической структуре основным незыблемым элементом является организация Я вокруг генитальности, вокруг Эдипова конфликта.

Стадия Эдипа или эдипального развития начинается лет с 3-4 и длится до 5-6. Появляется интерес к той области, которая приносит при контакте самое большое удовольствие - это область гениталий. Ребёнок обнаруживает, что девочки и мальчики, мужчины и женщины, отличаются друг от друга. Мальчикам это дает чувство гордости и всесилия, потому что у них есть видимый орган. У девочек появляются сомнения – а так ли я хороша, ведь мой орган невидим, есть ли он в принципе? На этот счет у детей появляются разнообразные фантазии. Но прежде всего продолжается исследование собственного тела и понимание, что прикосновения к гениталиям дают некое мимолетное удовольствие.

Ребенок, замечая различия, задумывается о них и появляются признаки идентификации с родителем своего пола - “я такой же как папа, я такая же как мама”. Вместе с идентификацией с родителем своего пола возникают любовные претензии к родителю противоположного пола. Но и с этим родителем ребенок стремится идентифицироваться, потому что оба родителя сейчас самые важные люди в его жизни.

Проходит время, дети растут, их мозг развивается, улучшается социальная сеть взаимодействий, разворачиваются истинные эдипальные конфликты, связанные с инцестуозными намерениями к родителю противоположного пола или к родителю своего пола - в случае параллельно существующей негативной части Эдипа. Соответственно возникают конкурентные отношения с родителем своего пола или с родителем противоположного пола в параллельном негативном Эдипе. “Негативный” здесь не значит “плохой, ненормальный”, это естественный процесс. Позитивная часть Эдипа связана с родителем противоположного пола, негативная часть Эдипа связана с родителем своего пола. И в том и другом случае инцестуозное влечение ребёнка связано с гениталиями, твердо направлено на выбранный объект, сопровождается тревогами, связанными с потерей любви родителя другого пола, а также с агрессивными импульсами в адрес конкурентного родителя, хотя и здесь он будет бояться потерять любовь. Ребёнок попадает в треугольник. Он не собирается отказываться от своих желаний, где-то глубоко внутри себя он всеми правдами и неправдами собирается заполучить себе всё. Здесь тоже возникает конфликт, потому что он не сможет очаровать и жениться/выйти замуж за обоих родителей.

Ребенок будет вынужден на каком-то этапе признать несколько важных вещей. Первое - что пола два, и он может обладать только одним полом, своим, то есть либо женским, либо мужским. Уже на самой эдиповой стадии ребёнок так или иначе признаёт принадлежность к своему полу, у него появляется полоролевая позиция, из которой он фантазирует о родителях. Второе, с чем придётся столкнуться ребёнку на эдиповой стадии, это страх наказания. Если мы рассматриваем позитивную сторону Эдипа, то девочка уже «кастрирована» отсутствием пениса или «слишком маленьким клитором», будет «наказана» матерью за то, что претендует на отца, наказана потерей любви, в каком-то смысле - потерей материнского объекта. У мальчика это будет страх потерять отца и быть наказанным отцом, то есть страх лишиться буквально, как когда то в фантазиях лишилась девочка, органа, символически нагруженного властью и могуществом пениса, то есть страх кастрации. В детских фантазиях нет пока места знанию реального значения кастрации (лишения не пениса, но мужских половых желёз - тестикул).

Этот страх (кастрации) будет ключевым в формировании очень многих симптомов. Ребёнок или инфантильная психика будет всё время метаться - накажут или не накажут, будет часто переживать вину со страхом наказания или с выбором самонаказания разными способами.

Здесь зарождаются многие детские и взрослые страхи, взрослые симптомы, потому что инфантильная психика будет стремиться вытеснить (кастрационный) страх, чтобы его не переживать и не сталкиваться с тем, что за инцест наказание действительно положено.

Если все благополучно, эдипова стадия завершается признанием того, что пола два, но я - носитель только одного пола и не могу обладать вторым полом одновременно в своем собственном теле и в своей психике; признанием разницы поколений или иначе - невозможности претендовать на родителей как на своих любовников, потому что у родителей уже есть пара, и ребенок из этой пары исключён.

Последний аккорд завершения Эдипа - это формирование супер-Эго, которое включает в себя взрослого, зрелого по сравнению со всеми предыдущими стадиями. Оно включает в себя запрет на инцест, а вместе с этим - запрет на многие инцестуозно-обусловленные преступные действия – украсть, убить, и так далее. Отсюда начинается латентный период. Дети начинают интересоваться социальной самореализацией, сверстниками, появляются новые важные взрослые, отличные от родителей, в виде первой учительницы, тренеров, других фигур. Это спокойный латентный период, который длится до следующего возрастного кризиса - пубертата, когда начнет меняться тело, а свой уже присвоенный пол даст о себе знать физиологическими изменениями. В подростковом возрасте ребёнок может дозавершить конфликты, которые сформировались на предыдущих стадиях.

У каждого своя судьба, своя история Эдипа, у каждого невротика своя невротическая структура. Главным здесь является то, что структура организована вокруг Эдипа и эдипальных, хотя бы в своей перспективе, конфликтов. Невротическая структура предполагает сформированность внутренних объектов и достаточно важных отношений с ними, привязку влечений к объектам, разграничение реальностей внешнего и внутреннего миров. В невротической структуре достаточно прогрессивны и вторичные процессы - процессы переработки и осмысления через взаимодействие с родителями, через игру, через рисунки, учёбу. По сравнению с психотической и пограничной структурами эти процессы достаточно зрелые.

Невроз возникает тогда, когда отсутствует работа горя по поводу эдипальных тем. Невроз – это когда пациенты всеми правдами и неправдами защищаются, вытесняя свои инцестуозные желания и фантазии, избавляются от них через вытеснение в бессознательное. Для чего пациент это будет делать? Для того, чтобы защититься от инцестуозной тревоги, чтобы не сталкиваться с последствиями своих инцестуозных желаний, наказанием и гореванием о том, что реализовать эти инцестуозные желания невозможно. Сказанное подводит нас к тому, что невротик - это существо ненасытное. Он снова и снова испытывает желания, которые не могут быть удовлетворены. Вытеснив инцестуозные желания, он их трансформирует в желания своего либидо, в бесконечные требования, непонимание, чего он на самом деле хочет, в ненасытную погоню за этим удовлетворением. Эта ненасытность будет хорошо проявляться в переносе, если вы сможете организовать для этого терапевтический процесс. Проработка невроза возможна только через работу с переносом. Такова невротическая структура. В ней все сохранно, все цело и наполнено, но существует ненасытность желаний, которые не идентифицируются как инцестуозные, и в этом есть препятствие тому, чтобы быть счастливым с реальным, неинцестуозным, партнёром.

Мария Павлова

Сегодня мы поговорим о психотической структуре личности и механизмах ее возникновения. С одной стороны, мы нечасто встречаемся с истинно психотическими пациентами, демонстрирующими развернутый психоз, в нашем кабинете. С другой стороны, время от времени мы все же видим пациентов, которые обладая, скорее, пограничной структурой, реагируют на сложные жизненные ситуации срывами, похожими на психотические. Мы наверняка будем встречаться с такими явлениями, как деперсонализация, дереализация и другие кратковременные психотические феномены. Даже у вполне здоровых людей могут случаться психотические включения как реакция на сильный стресс, внезапную потерю или тяжелую травму.

Давайте попробуем разобрать психотическую структуру с точки зрения отношения к объектам и с точки зрения отношения с реальностью. Эти концепции являются центральными в понимании психотической структуры и важны для анализа используемых защит, условий возникновения, чувств в переносе и контрпереносе, а также для выбора тактики психотерапевтической работы.
Для психотической структуры свойственно отсутствие разделения между субъектом и его окружением, отсутствие разграничения между внешним и внутренним, где обмен между ребёнком и матерью воспринимается не как приобретение от матери, а скорее, просто как расширение своего бытия. Я описываю состояние слияния, характерное для раннего младенчества - период первичного блаженства, самого раннего нарциссизма, где мать и ребенок образуют единый космос и переживание отсутствия почти невозможно. В таком слиянии любое переживание младенца, связанное с неудовольствием, воспринимается им как общий дискомфорт, то есть это переживание совсем недифференцированное. Младенец стремится любыми способами избавиться от этого дискомфорта и неудовлетворённости, в том числе и через расщепление и проекцию.

Когда младенец испытывает какую-то потребность, которую он ощущает диффузно, он даёт об этом понять кряхтением, криком, тем или иным невербальным способом. Мама отвечает на эту потребность – берет на руки, разговаривает с ним, кормит грудью, меняет подгузник и т.п. От этой заботы, а прежде всего от того, что мать поняла его и предоставила заботу в ответ на его потребность, маленький ребенок испытывает чувство удовлетворения. Со временем это удовольствие, оставившее след в памяти, будет представлено в психике ребёнка как некое приятное воспоминание, связанное с матерью. (Здесь важно также сказать о том, что ещё лучше, если воспоминание будет связано со словом, с названием аффекта.) Ребенок будет стремиться воспроизводить это приятное и постепенно постигает, что удовольствие в его жизни часто связано с внешним ухаживающим объектом. Также в норме ребёнок будет сталкиваться с тем, что не все его потребности будут удовлетворены всегда и мгновенно.

Таким образом, ребенок рано или поздно сталкивается с очень важным переживанием, которое можно назвать отсутствием. Если у младенца уже накоплен достаточный опыт таких следов удовольствия, то где-то с двух месяцев у него появляется возможность некоторое время воспроизводить приятный опыт галлюцинаторно, если его потребность не удовлетворяется сразу.
Но если мамы долго нет, эта галлюцинаторная активность истощается, а переживание голода усиливается и уже не может быть компенсировано только ею. Младенец воспринимает происходящее с ним как очень сильный, плохо дифференцированный дискомфорт.

Представьте себе, что вы испытываете боль в желудке. Боль - это плохо, мы переживаем это как неприятный опыт. Для ребёнка переживание этого неприятного недифференцированного опыта означает - “мне плохо, я плохой”. Долго находиться в состоянии “я плохой” очень сложно, и это приводит к тому, что ребенок будет стараться что-то сделать с этим плохим переживанием, со своей плохой частью. Он будет стараться отщепить ее от себя, выбросить. Потом, отщепленная, она должна куда-то деться, чтобы механизм расщепления был действительно эффективным. То есть нужен кто-то, некая среда, которая воспримет этот дискомфорт. В идеальном варианте развития событий такой средой становится мать, а ребенок получает свое переживание обратно уже в виде слов, названий, вместе с удовлетворением потребности ему возвращается гораздо более понятный материал. Это могло бы звучать как «я хороший, но мне было плохо, потому что я голоден. Я переживал, что я голоден, но мама пришла, и все в порядке». Плохой части не стало, вместо нее возникла более дифференцированная хорошая часть. И кусочек психики младенца становится более дифференцированным, появляется это «я хороший», «я голодный», «мама или кто-то другой хороший пришел».

Постепенно такой обмен между субъектом и ухаживающим за ним объектом, повторяясь бесконечное количество раз по разным нуждам ребёнка, приводит к тому, что способность младенца галлюцинировать о приятном будет трансформироваться в способность фантазировать, представлять, появятся какие-то вспомогательные внешние мелкие переходные объекты – соски, игрушки, собственные пальцы, которые можно посасывать. Появляется возможность всё больше и больше представлять и разделять “я” и “не я”. Наступает следующая после тотального слияния стадия. Всё это происходит в присутствии объекта, который может это выдерживать, возвращать ему, удовлетворять его, но при этом и отсутствовать - и это очень важно, ведь без отсутствия не запустится связка “потребность - неудовлетворённость - галлюцинаторная активность - приход объекта - связанность с объектом”. Иными словами, если объект никогда не отсутствует, то этого процесса не будет.
Шаг за шагом ребенок принимает, что он отдельный, что он зависим от другого, который живёт чем-то своим. Приходит понимание, что в другого придется вкладываться, чтобы он продолжал выполнять желания. Наступает депрессивная стадия.

Мы наконец подходим совсем близко к тому, как формируется психотическая структура. По разным причинам психотические пациенты не получают возможности окончательно попасть в “я-не я” и таким образом никогда не приближаются к депрессивной позиции. Реальность в виде отдельности матери всегда будет для них самым большим страхом, угрозой самому существованию, самым страшным мучением, которое психотическая структура будет пытаться по-разному избежать, создавая нео-реальность. Психотический пациент всегда сохраняет тенденцию впасть обратно в слияние, обратно в тот грандиозный мир, где все его желания сбываются. Но реальность постоянно сталкивает его с тем, что это не так, и он вынужден от этого защищаться через расщепление, отказ принимать, через проекцию и проективную идентификацию, любым способом избавляясь от негодных частей себя, атакую саму идею связывания и понимания. Таким образом, дальше галлюцинирования психика не развивается, а структура “Я” остается очень диффузной, фрагментированной, с постоянной тенденцией выталкивания несущего угрозу содержимого, без множества сложных связей, ниточек, репрезентаций.

Психотический пациент защищается от любых отсутствий расщеплением, проекцией, отказом, и все это функционирует во взрослом возрасте, не только во младенчестве. Не закладываются важнейшие структуры, образующие части “Я”, представление о достаточно хорошем объекте или вообще хоть сколько-нибудь целостное представление об объекте. Не развивается и не набирает сил идентификация с хорошим объектом. Условная поломка происходит до того момента, когда происходит разграничение “я-не я”, превращение галлюцинаций в фантазирование, в создание репрезентаций, представлений об отдельном себе и отдельной матери.

Для психотика реальность, с которой он все-таки вынужден сталкиваться, неприемлема, потому что сама реальность констатирует раздельность, а это сразу же активизирует все негативные процессы его психики: ярость, ненависть, отщепление этого “плохого” переживания, выбрасывание его вовне, возвращение его через проективную идентификацию. Самое сложное в этом, что проективная идентификация начинает носить злокачественный характер, так как не встречая во внешнем объекте контейнирующей думающей функции, которая преобразит неперевариваемое в удобоваримое, не происходит формализация, ребёнок вынужден снова и снова испытывать фрустрацию, снова выбрасывать, и атаковывать даже попытки матери справляться со всем этим. Таким образом он атакует и возможность присвоить себе думающую обрабатывающую функцию матери. То есть психотик находится в патологическом замкнутом круге злокачественных проективных идентификаций, где он постоянно атакует свою мыслительную функцию. При этом его “Я” диффузное, у него не было возможностей структурироваться представлениями о матери, а потом и о других объектах, об удовольствиях и их связях с людьми, дающими эти удовольствия. Представьте себе, как эта неструктурированная, плохо дифференцированная масса “Я” всё время подвергается атакам изнутри. Психотической структуре в реальной жизни очень сложно вновь получить тот самый удовлетворяющий опыт, который может быть потом представлен психике как возможность удовлетворения через взаимодействие с другим объектом. Во внутреннем мире психотика холодно и пусто, перекопано и хаотично...и очень страшно.

Мария Павлова

Пациенты с пограничной структурой психики — это пациенты, с которыми нам всегда сложно, которых мы часто называем трудными. Это пациенты, которые бросают вызов способности думать, и при этом отчаянно нуждаются в присутствии отдельного значимого объекта, который может их выдерживать, сохраняя способность размышлять о них и сообщать о своих размышлениях таким образом, чтобы не нарушить хрупкий баланс, позволивший им сохраниться психически.

Мы как психотерапевты, как объекты, с которыми взаимодействуют пограничные пациенты, ощущаем и понимаем их через свой очень сложный контрперенос, через то, что временами нам кажется, что такая работа просто невозможна, через то, каким атакам подвергаемся мы как значимые или ставшие значимыми объектами в жизни этих пациентов, через проективную идентификацию, где мы зачастую вынуждены испытывать очень сильные аффекты, с которыми мы, может быть, даже никогда не сталкивались прежде, либо с мучительными фантазиями, картинками, образами, которые возникают у нас в психике.


В контрпереносе мы сталкиваемся с сильными и зачастую противоположными аффектами в контакте с такими пациентами. На одном краю спектра это очень сильный, агрессивный, разрушительный гнев. Образы, возникающие у терапевта могут пугать его самого. На другом краю спектра возникают беспомощность, ненужность, бессмысленность собственных усилий, сильное чувство вины. За этими переживаниями иногда так сложно распознать сочувствие, без которого такая работа часто приходит в тупик. Буря аффектов парализует мышление, захватывает наблюдающее Эго в плен отреагирований.


Пограничные пациенты — это те, кто не выходит у нас из головы. Они заставляют нас думать о них даже тогда, когда мы возвращаемся из офиса домой к своим близким. Мы сравниваем с ними себя и своих родственников, чувствуем неудовлетворенность, ищем помощи, ловим себя на том, что с приятелем-коллегой обсуждаем такого пациента. Этот пациент внедряется в частное психическое пространство. Мы внезапно обнаруживаем себя полностью на его стороне, полностью поглощенными его проблемами, в невероятном желании скорее эти проблемы разруливать — выгнать мужа, отправить жену на терапию, что-то уже сделать с ребёнком, так как все они причиняют очень много страдания нашему пациенту. И мы часто не можем быть чуть отстраненными, то есть вышедшими из слияния, чтобы понимать, что этот пациент организует всё сам. Это пациенты, за которых и из-за которых мы очень сильно переживаем: «Как у них там, в реальности?» Это те пациенты, которые вызывают у нас тревогу: «Что она там с собой сделает?» И это не обязательно про суицид. Это могут быть разрушительные действия в отношении связей, контактов, их детей и их родителей или собственного тела. Это пациенты, с которыми мы в кабинете как на иголках. Я очень часто слышу от коллег: «Перед встречей с этим пациентом у меня поднимается тревога, я не могу сформулировать, что это за тревога.» Или: «Этот пациент/пациентка вызывает у меня невероятное чувство облегчения после того, как сессия закончилась, слава Богу». Очень часто про этих пациентов мы ловим себя на мысли: «Хорошо бы это всё закончилось». Эти пациенты говорят: «Терапия мне не помогает, мне осточертело, что вы тут делаете, за что я плачу деньги, что это за деятельность, которой мы тут занимаемся, о чём я здесь должен говорить…» И в конце концов, по мере накопления негативной стороны переноса эти пациенты рушат и терапевтические отношения тоже. Мы чувствуем очень сильное раздвоение внутри себя. С одной стороны, жаль, что он уходит, нам не хочется терять, мы чувствуем фиаско, это нарциссическая рана: мы не справились, у нас не получилось помочь. А с другой стороны, и иногда трудно в этом признаться, но мы чувствуем невероятное облегчение: «Ну, слава Богу, я больше не буду так мучиться». Эти пациенты словно захватывают.

Еще одна отличительная особенность в переживании с этими пациентами, так это то, что с ними очень сложно думать, сложно видеть связи, сложно увидеть вот этот вот широкий угол, как в фотоаппарате, сложно увидеть картинку целиком. Работа с ними требует долгого времени, иногда нескольких лет, чтобы более или менее целостное представление об этом пациенте сложилось. Мы всё время видим фрагменты. Нам кажется, что фрагменты вообще никак между собой не связаны.


Вязкость и даже паралич мышления терапевта в работе с такими пациентами обусловлены еще и тем, что они очень вовлекают в повседневный быт, в повседневную историю. Такое впечатление, что эти пациенты приносят постоянный событийный фон, а событий у них будь здоров. Бесконечное множество фактов внешней реальности, в которые мы чувствуем себя вовлеченными, мы ловим себя на том, что хочется интерпретировать других людей из жизни пациента и не помнить, что рассказывая о других, пограничные пациенты рассказывают о себе. Или они приносят очень много телесности, симптомов, связанных с телом, действий, совершаемых с телом и во имя тела. Это необязательно болезни, но это какие-то очень ригидные фиксации. И во всем этом кажется, что не за что зацепиться в психическом внутреннем мире.


Эти пациенты по-своему психически слепы. Они, чаще всего, не в контакте с тем, что происходит с ними на уровне психики. Отсюда так много быта и реальности, отсюда так много тела, отсюда довольно мощное сопротивление этих пациентов к вашей терапевтической работе, интерпретациям, установлению связей. Они сердятся (когда уже могут это рефлексировать и формулировать), они сердятся на то, что мы видим внутри их психики что-то такое, что в нашей речи воспринимается ими, как дефект, изъян, констатацию, что с ними что-то не так. Возникает ощущение, что каждым своим словом мы причиняем боль, пронзаем, раним. Поиск идей и слов, способных облечь наблюдаемую реальность в терпимую пациентом форму, превращается в квест.


Мы довольно быстро становимся значимыми объектами, с которыми быстро начинает разыгрываться объектная история. Зачастую это довольно сложно назвать переносом, потому что с пограничными пациентами может пройти много времени прежде, чем перенос сформируется. В других же случаях мы ждем годами, чтобы наше присутствие на сеансе вообще было бы замечено. Перенос возникает к присутствующему объекту, который послужит основой для наложения истории значительно более ранних отношений. В случае с этими пациентами значимым объектом еще надо потрудиться стать на уровне признания. По факту мы становимся значимыми объектами очень быстро — с нами просто начинает «все это» происходить. Если представить, что явление и процесс переноса — это некий фильм, (недаром появляется термин «белого экрана») мы становимся в атмосфере кадра и доверия экраном, на который фильм проецируется. С невротическими пациентами на экране разворачивается история невроза и невроза переноса.


С пограничными пациентами это не кино. Это сама жизнь. Мы должны принимать в ней участие. Поэтому очень часто с пограничными пациентами не работают классические интерпретации и не происходит возвращение вытесненного. С пограничным пациентом каждая интерпретация складывается из частиц годами, каждая выстрадана, пережита в собственном опыте терапевта. И далеко не в каждом случае оплата достойна проделываемой работы, а благодарность является счастливым исходом.

Мария Павлова

Вы найдете почти в любой профессиональной литературе описание пограничной структуры психики через несколько критериев: взаимодействие с реальностью, объектные отношения и психические защиты. Эти же принципы мы применяем, диагностируя психотических и невротических пациентов.
В самом общем приближении, пограничные пациенты, в отличие от психотиков, признают реальность, т.е. внутрипсихические процессы сепарации у них запущены, просто эти процессы никогда не завершаются.


В пограничной психике всегда имеется тенденция к регрессу, к зависимости, к слиянию с объектами, к слиянию, в котором будет фантазия о бесконечном удовольствии, нирване. Это такое состояние слияния с первичным объектом, где ещё нет страдания, мучительного столкновения с отдельностью. Когда пограничные пациенты неизбежно сталкиваются с отдельностью, они сталкиваются с реальностью, прежде всего реальностью Другого с его желаниями, отличными от желаний пациента и не связанными с пациентом. Так, старший ребенок в норме необратимо сталкивается с реальностью при рождении младшего сиблинга, с реальностью матери (и отца, и их пары) возжелавшей еще кого-то кроме первенца, ненавидит поначалу такую реальность и страстно (явно или скрыто) ее атакует. Пограничные взрослые пациенты, признавая реальность, всё время её атакуют. Реальность, отличная от них, наличие Другого в его несовпадениях с чаяниями пациента, причиняет ему боль, потому что любая реальность - это в конечном итоге свидетельство сепарации, отдельности, невозможности всемогущего контроля. Это пугает пациентов, вызывает ярость и ужас, что они не справятся с реальностью, оставляет их в одиночестве. И они всё время хотят бессознательно, не отдавая себе в этом отчёта, изменить реальность на ту, которая не будет их мучить, т.е. будет устроена каким-то таким способом, как им желательно. При этом одновременно будет присутствовать стремление регрессировать, то есть попадать в отношения слияния, зависимости, где другой будет исполнять функцию среды, сферы вокруг них.

Однако, регрессивная фантазия не работает до конца никогда и реальность врывается в мир пациента желаниями и поступками Другого. Это «вторжение» грозит поглощением или внедрением, вызывает или усиливает всемогущий контроль. Вот так и существуют эти пациенты на границе с реальностью, в отдалении от собственного Я, границы которого диффузны и не могут по-настоящему обеспечить безопасность.
В их жизни всегда есть что-то или скорее кто-то, что снова и снова не может удовлетворить жуткий голод желания, и реальность атакуется снова и снова. Например, реальность в лице терапевта как значимого объекта. Парадокс заключается в том, и это очень важно, что пограничные пациенты больше, чем кто бы то ни было, нуждаются в присутствии надежного и стабильного объекта, человека, в контакте с которым при анализе и понимании такого контакта, их психика могла бы быть более структурированной. Они нуждаются в присутствии объекта, который символизируя, обозначая, мысля об их психическом мире, в то время как сами они захвачены аффектами гнева, страха или разочарования, сможет облечь диффузное, плохо структурированное переживание в какую-то форму, которая со временем станет частью представления о себе. Эти пациенты испытывают огромное облегчение, когда такое происходит, когда в отношении собственного психического мира появляется кусочек определённости. Но эта же определенность вызывает очень много страдания. Она вступает в конфликт с тенденцией к регрессу, с тенденцией к слиянию, с тенденцией в ничто, с тенденцией к диффузному перемешиванию. Эта определённость причиняет боль. Частая реакция пограничных пациентов: «И что мне с этим делать?» - наглядная демонстрация того, как этим пациентам сложно мыслить, потому что всё парализуется идеей, что терапевт нападает, уличает их, внедряется в их Я, стремится изменить его, в то время как сам пациент одержим именно такими желаниями.


Пограничные пациенты очень наблюдательны, у них есть свой своеобразный способ ассоциировать, например, через внесение в сессию огромного количества сюжетов, быта и персонажей их жизни. Они говорят о себе, рассказывая о других, только они дальше с этим ничего не могут сделать. Это особенность пограничной психики. Они как бы не могут поразмышлять про это дальше: они ухватили верх, и вся их задача принести это нам, а мы часто воспринимаем это как событийный ряд, пустой треп, забивание эфира, однако, это их способ, не осмысляя, нам что-то передать, чтобы осмыслили мы. Нам кажется, что «ну что он говорит о других и не говорит о себе». Нет, он говорит о себе, просто он не может по-другому говорить о себе, не потому что скрывает, а потому что очень диффузно, кочками, здесь читать, здесь не читать. И работая с пограничной психикой, мы стремимся к тому, чтобы пустот становилось меньше. Иногда эти пустоты невозможно заполнить, и они так и останутся дырами, иногда можно настелить мостки, иногда, по выражению моего супервизора, мы создаем психическую заплатку, то есть мы вместе создаем ткань, некую материю, которая создаст переход над пропастью пустоты от одной кочки к другой. Всё время бесконечная такая работа.


Рано или поздно, однако, при наличии времени и выдержки, и доверия у обоих партнеров на этом трудном пути, внешнее сумбурное переозначивается через внутреннее, граница между внутри и снаружи крепнет, реальность внутрипсихическая и реальность внешняя окончательно разделяются, сквозь чудовищное сопротивление работа горя все же продвигается. И оглядываясь назад пограничные пациенты не могут поверить, что когда-то им жилось так мучительно.

Мария Павлова

Одна из существеннейших проблем пациентов с пограничной структурой психики в том, что нет интернализированного достаточно хорошего объекта. У этих пациентов либо частичные внутренние объекты, либо не до конца интернализованные внутренние объекты, недостаточно хорошие внутренние объекты или просто плохие внутренние объекты. Вместе с тем эти пациенты внутренне находятся в постоянной погоне за хорошим объектом с тенденцией к интернализации и идентификации с этим хорошим объектом. И это вполне здоровая тенденция. Однако здесь пациента с пограничным устройством психики и терапевта (собственно любую пару значимых друг для друга людей) поджидает мучительное переживание: как только объект становится значимым с тенденцией установления внутренней связи, он же становится преследующим. Мы наблюдаем тенденцию к слиянию, как только объект видится хорошим, и отторжению, как только объект видится внедряющимся и плохим.

Эти пациенты как бы застигнуты и стагнируют в одной и той же фазе. Они не могут разрешить свое взаимодействие с одним главным объектом. Преследование заключается в том, что этот объект невозможно встроить, интегрировать в психику до конца в то место, где возможна идентификация с этим хорошим объектом, опора на этот хороший объект, способность существовать без него, испытывая отсутствие объекта - прочная связь невозможна, так как грозит либо атакой на свое плохо узнанное и понятое Я либо потерей столь нужного объекта.
Психика младенца в первые недели и месяцы жизни совершает невероятную работу в условиях хорошего контакта с первичными объектами - от младенческого могущества в первичном слиянии к признанию реальности отдельности Другого и вытекающих из этого признания собственных нужды и потребности в Другом. В этом процессе ребенок проходит через последовательные стадии и решение сложных психических задач каждого этапа. В том числе на основе качественного присутствия любящих и внимательных взрослых, младенец учится автономному функционированию в периоды кратких или все более продолжительных отсутствий значимых фигур. Так, если малыш доволен и в целом удовлетворен, он не сразу орёт, когда мама выходит, если всё в порядке в их отношениях. Он лежит и представляет ее себе через запах, через воспоминания о кожной тактильности, представляет себе свой любимый объект, воспроизводит его образно перед внутренним взором и в этом испытывает утешение в отсутствие. Ребенок осваивает переживание себя и контакта с объектом в его отсутствие в норме без разрушительных процессов изгнания, атаки и отчаяния недоступности. Так постепенно во внутреннем пространстве, во внутренней ткани психики устанавливается устойчивый образ объекта, основа будущих идентификаций, формируются структурно опорные части Я. Такой процесс позволяет впоследствии инвестировать и другие ставшие значимыми связи, обогащая и расширяя психическое пространство и способность получать пользу и удовольствие из отношений с другими.

В терапевтических отношениях это проявляется в том, что пациент думает о своем терапевте вне встреч, в чем-то на него опирается, вспоминает сессии, ведет «внутренний диалог», скучает, нуждается в нем, ждет встречи после долгих перерывов. Это нормальный внутрипсихический процесс поддержания и сохранения связей, в том числе в разлуке.
Однако для пограничной психической структуры внутренние нужда, потребность становятся мучительными, не насыщающими, преследующими пограничную личность, тогда психика стремиться избавиться от этого, стать «автономной, независимой и не нуждающейся» во внутренних и внешних объектных связях. То есть переживать нужду и зависимость таким пациентам очень сложно, и как только это происходит, тут же возникает угроза преследования, которая в свою очередь требует массивной мобилизации защит ограждающих от страдания - расщепления, отрицания, проекции и проективной идентификации

Я хочу очень кратко пройтись по тому, как же формируется пограничная структура, или, как не формируется более четкая структура, как это бывает с психотическими пациентами с одной стороны и невротическими с другой. Пограничное не выстраивается иерархически жестко между неврозом и психозом, оно имеет в себе черты и психотического, и невротического, но «оно ни то, ни другое». Здесь сложно говорить об иерархии: например, психотические пациенты имеют гораздо более богатую психику, чем пограничные, ведь нужно уметь создать галлюцинаторный образ, пусть бредовое, но мышление с тенденцией выстраивать связи хотя бы для того, чтобы защитить Я от распада. Такого мышления, всегда к тому же атакованного, не достаточно, чтобы уберечься от угроз психического исчезновения; существование отдельной Другой реальности угрожает психической жизни психотика настолько, что реальность должна постоянно замещаться неореальностью - но эти процессы проистекают пусть из регидной, но структуры. Невротические пациенты опираясь на достаточно хороший опыт отношений с объектами имеют крепкие внутренние связи, диапазон разнообразных и гибких защит, либидинально устремлены к значимым объектам, их проблемы лежат в области ненасытности их либидинальных устремлений.

Пограничные пациенты оказываются в каком-то смысле беззащитными. Им очень сложно выстраивать внутренние связи с объектами, причинно-следственные цепочки событий. Арсенал их архаических защит не справляется с вызовами отношений с другими. Им сложно ассоциировать и они практически не могут символизировать. С пограничными пациентами вы часто столкнетесь с тем, что их речь понятна и непонятна одновременно. Она либо слишком простая бытовая и не несущая смысловой нагрузки, либо она перегружена псевдо значениями, когда человек говорит обо всём и ни о чём, складывается впечатление фасада, за которым пусто или не прибрано.

В силу разных обстоятельств личность с пограничным устройством психики развивается рядом с объектами, которые не могут их выдерживать в полной мере, выдерживать материнскую зависимость или выдерживать и осмыслять происходящее с ребенком. В свою очередь это может происходить, потому что они, взрослые, сами травмированы и/или страдают от алкоголизации, депрессии, первертности, как угодно. Например, мать проваливает свои функции контейнирования и осмысления, когда у неё самой тенденция к слиянию очень сильная. Она не выходит до конца из этого слияния и ребенок становится частью её психики - нарциссическим расширением. Просто она находится с ним в слиянии там, где сама не может выдерживать отсутствие, там, где она условно не выходит из комнаты младенца для того, чтобы заняться любовью или каким-то еще действием с отцом, где она в своей голове не покидает его никогда ради контакта и отношений с другими. Тогда нет и потребности и необходимости осмыслять и означивать психические и физические проявления младенца. Либо это психически отсутствующая или фрагментарно присутствующая мать, либо мать, психика которой перегружена каким-то огромным количеством переживаний в связи со сложностями внешней реальности. И это касается не только матерей, это касается, конечно, и отцовских фигур. Это важно, потому что я вижу очень много пограничных пациентов из полных семей, где физически присутствующему отцу сложно выполнять свою функцию по тем или иным причинам. Этот отец, как символически значимая фигура, либо не присутствует в психике матери, и не претендует на это, либо психика матери отрицает это значение: отец обесцененный, не имеющий слова, не имеющий прав. У вас есть всегда возможность задуматься о том, что происходит, когда вам приносят историю, неважно в каком поколении, в поколении пациента, с которым вы работаете прямо сейчас, или в предыдущем поколении, где мама, например, спит с ребенком, а папа на отдельной кровати или вовсе в другой комнате.

Я собственно веду к тому, что пограничная структура - это не столько наследие одной разовой травмы, у пациентов с пограничной структурой всегда много травматизации. Это взросление в атмосфере нехватки контакта или понимания или границ. Например, инцест или физическое насилие в семье - это травмы, но этих травм бы не было, если бы объекты были достаточно нормальными, достаточно хорошими в самом начале. Очень часто для пограничных пациентов фактическая травматизация является следствием той глубинной психической травматизации, которая есть у ребёнка с самого начала в структурирующем контакте с психикой значимого взрослого, которая не способна выдерживать, мыслить и помогать ребенку обретать смыслы того, что с ним происходит. Иногда мы имеем дело с пациентами, которые, может быть, и не пограничной структуры, но мы понимаем, что они – травматики. По мере проработки травмы мы обнаруживаем вполне невротические конфликты. С пограничными так не бывает, для них все их фактические травмы - суть продолжение пролонгированной атмосферной травмы, в который они росли, в которой ребенок не был признан отдельным существом со своей психикой и которому не были даны смыслы этого психического функционирования. Проработка конкретной травмы часто не приносит ожидаемого облегчения, пересмотру и лечению должны подвергаться нехватка структуры во взаимодействии с новым реальным объектом в новых реальных отношениях в терапевтической рамке.

Мария Павлова

Основным глубинным защитным механизмом пограничной психики является расщепление. И вся симптоматика, феноменология, которую мы ощущаем в контрпереносе, основана на расщеплении. Важно помнить, что расщепление, так же, как и его производные – отрицание, проекция, отказ, проективная идентификация - это всё нормальные защитные механизмы психики. Это самые ранние психические механизмы, мы называем их архаичными. Они же и самые затратные в плане энергии жизни, которой они требуют. В то же время расщепление, проекция, проективная идентификация это ещё и способ коммуникации младенца пока он ещё не обладает более совершенным общение через речь и более сложное проявление переживаний. Как средства архаичной коммуникации и защиты они участвуют в формировании фундамента психической структуры.

Мы наблюдаем, что на каком-то этапе младенец начинает все больше прибегать к механизму расщепления. Он используется тогда, когда психика малыша не справляется с обилием информации, которую получает младенец через первичное восприятие в контакте с матерью и с окружающим миром, через внутреннее восприятие процессов своего тела. Этой информации в первые месяцы жизни очень много, слишком много. Состояние психики в котором рождается ребенок, подобно белому листу или глубокому туману. У младенца еще нет никаких внутренних инструментов для психической переработки информации от восприятия, и он не может самостоятельно справиться с тем объемом, который на него обрушивается. Более того он бесконечно зависим от окружения в удовлетворении базовых потребностей своего функционирования, к которым относятся не только потребности в еде, тепле и чистоте, но и потребность быть услышанным, увиденным, воспринятым и понятым. Для этого младенцу нужен объект, который находится рядом с ним, и чаще всего этот первичный объект – мать, которая за счёт механизмов первичного слияния воспринимает все попытки ребёнка справиться с информацией, которую он получает, и передает, своим внутренним контейнером.

Другими словами, мать идентифицируется с нуждами ребенка на постоянной основе. Это колоссальная психическая работа. Если с мамой всё в порядке, она эту информацию от ребенка воспринимает, обрабатывает и возвращает ему в том виде, в котором он может ее усвоить. Особенно важно, что младенцу сложно выдерживать то, что опыт может быть плохим и хорошим, удовлетворяющим и неудовлетворяющим. Все, что его удовлетворяет, он воспринимает как хорошее, он воспринимает это как свое, как часть Я, как себя. Все, что его не удовлетворяет, ребенок воспринимает как плохое, чуждое, и стремится “выбросить”. Однако важно усвоить опыт неудовольствия, получить о нем представление. Для этого “выбрасываемое” должна будет воспринимать мать, находящаяся в первичном слиянии с младенцем, затем - обрабатывать и искать способ, как ему вернуть, чтобы так или иначе со временем было воспринято и плохое, и хорошее. То есть мать помогает ребёнку создавать репрезентации - представления о том, что с ним происходит, кто он такой, что за мир вокруг. И внутренний мир ребенка как бы собирается из микрочастей, бесконечного количества репрезентаций, основанных на том, как взаимодействует ребенок со своими первичным объектом, с которым он чувствует себя в слиянии, и с самим собой, со своим телом. Но если по тем или иным, зачастую врожденным, причинам ребенок очень восприимчив, очень чувствителен, или психическая функция матери тем или иным образом нарушена в силу самых разных обстоятельств, то ребенку очень сложно обрабатывать весь опыт, который он испытывает.


Расщепление создано для того, чтобы психику сохранить. Нормальное расщепление необходимо для ребенка, чтобы он не был переполнен, перевозбужден, испуган до ужаса. Отщепленное потом можно вернуть, пусть даже не сразу, если есть рядом кто-то, кто помогает этому отщепленному вернуться. Но расщепление усиливается и не дополняется другими более совершенными способами переживать себя и фрустрации, и становится патологическим, продолжая защищать психику ребенка от переполнения и в конечном итоге от ужаса распада из-за переполненности в том случае, если объект не выполняет свои функции. Это может происходить, как уже было упомянуто в предыдущих лекциях, по двум основным причинам: если мать не способна на слияние в силу переполненности своими переживаниями, депрессии, чрезмерностью собственных нарциссических ожиданий от себя или младенца, или же мать находится в тотальном слиянии, не способная переключаться на себя, мужа, других детей. И тогда все, что ребенку не нравится, не удовлетворяет его, назначается плохим, не переносится и выбрасывается, то есть внутрипсихически хорошее отделяется от плохого. Они не должны соприкасаться. Сначала они не должны соприкасаться, а следом все плохое, непереносимое в психике должно быть выброшено, например, через все возрастающее проецирование, через отрицание, через отказ и так далее. В этом смысле проекция и проективная идентификация все ещё направлены на поиск воспринимающего объекта, а отрицание и отказ безнадежно констатируют обрыв нормального взаимодействия с формированием психических пустот во имя выживания.

Мария Павлова

Предыдущая статья была посвящена расщеплению - основному механизму защиты пограничной психики. Следствием чрезмерного использования механизма расщепления Адре Грин считает механизм соматизации, который очень характерен для пограничных пациентов. Детям свойственно стремление вывести из психической сферы любое переживание неудовольствия и привязать его к телу, если не появилась возможность возвращения переживания как психического и приемлемого для Я. Мы видим у наших пациентов чрезмерную соматизацию и отсутствие психического переживания. Энергия либидо, суть которой в том числе соединять, объединять, привязываться к объекту или части объекта, может в таких случаях не быть к чему-то направлена, тогда эта энергия изымается, нейтрализуется и направляется на собственное тело. Нейтрализация подразумевает под собой, что стремление к либидинальному жизненному удовольствию становится просто зарядом энергии, возбуждения, который не может быть разряжен благоприятным для младенца образом. Как следствие, эта энергия возвращается и привязывается к собственному телу - соме. И мы видим таких детей: они часто болеют, имеют проблемы с кожей, потому что именно кожа как граница часто является конфликтным рубежом.

Еще один механизм защиты, который пограничные пациенты используют абсолютно автоматически, как и соматизацию, – это отреагирование, то есть выталкивание через действие. Это внешний аналог психосоматического действия вовнутрь. Автоматизированное действие отреагирования позволяет избавиться от психической реальности. Оно не обязательно проявляется в действии, клиент может отреагировать через речь, где речь не имеет особенного смысла, кроме как смысла выбрасывания. Так часто действуют пограничные пациенты, которые не психопатичны в своих действиях, но психопатичны в речи. А это значит, что пациент может прийти в агрессии, которая может возникнуть по любому поводу. И часто невозможно угадать, чем вы причинили неудовольствие. В контакте с таким пациентом может возникнуть фантазия, что если бы у пациента была плетка, он бы лупил вас. Но лупят его слова, речь. Вы можете видеть, что глаза наполнены яростью, речь чеканная, он говорит, что терапия не помогает, и говорит это очень зло. Это тоже пример отреагирования действием. Или же клиент может злиться, когда вы что-то связываете, и, не слушая, сразу выставлять защиты, то есть испытывать неудовольствие от интервенции, воспринимать её как атаку на себя, и это происходит моментально, без какого-либо осмысления. Стимул-реакция. Без промежутка. Важно, что пограничный пациент не видит связи отреагирования со своим психическим миром. Это просто что-то , что случается. Для терапевта в таком случае имеет смысл говорить из переноса: “Да, я вижу, что сегодня я особенно плох/а для вас”. Важно попытаться описать то, что, как вам кажется, происходит внутри клиента, когда он отреагирует, но делать это надо в очень малых дозах, ставя акцент на том, как он переживает неудовольствие прямо в кабинете. Таким образом, вы контейнируете, называете и помогаете ему это выдержать. Другими словами, вы не убиваетесь под плеткой. Или, будучи убитым им, воскресаете, «как птица Феникс», в следующей сессии. И не мстите ему, не наказываете.


Следующий механизм, который описал Грин для пограничного психического функционирования - это декатексис, то есть извлечение инвестиций из объектов, из персоны. Это проявляется в том, что терапевт может ощущать себя отождествляемым просто с пространством. Это не ему рассказывается, это “в него” рассказывается. Терапевт чувствует себя не объектом, он оказывается в пространстве, в котором нет объектов. Что в общем тоже не плохо на каком-то этапе - такое пространство у него есть.
Для пограничных пациентов расщепление, отреагирование, декатексис являются атакой на возможность помыслить себя в мире. Им надо просто существовать, выживать, оберегая достигнутую когда-то хрупкую безопасность внутри. Они защищаются от психического распада, от бреда, то есть от ухода в психоз или от смерти, в общем тоже психической смерти, психического небытия. Для пограничного пациента основная тема - это гамлетовская дилемма “быть или не быть”. Это вопрос психической жизни или нежизни.

Мария Павлова